Présentation

Qu’est-ce-que le COREVIH?

Crée en 2007, le COREVIH est une instance régionale de santé qui tend à faciliter la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH. Le COREVIH contribue à l’équité et à l’accessibilité des soins sur tout le territoire, au rapprochement des acteurs de la prévention, du dépistage, de la recherche clinique et favorise l’implication des malades et usagers du système de santé.

Le Territoire du COREVIH Nord Pas de Calais :

Le COREVIH Nord Pas de Calais intervient sur les départements du Nord (59) et du Pas de Calais (62).

Le Fonctionnement du COREVIH

Le Comité du COREVIH est composé de 30 membres titulaires disposant chacun de 2 suppléants répartis dans 4 collèges :
Collège 1 : représentants des établissements de santé, sociaux ou médico-sociaux
Collège 2 : représentants des professionnels de santé et de l’action sociale
Collège 3 : représentants des malades et des usagers du système de santé
Collège 4 : personnalités qualifiées
Les membres sont nommés pour 4 ans par le Préfet de Région et se réunissent au moins 3 fois par an en Assemblée Plénière.

Le Bureau est composé de 9 membres élus par le Comité. Il se réunit régulièrement pour impulser les orientations du COREVIH.

Plusieurs Commissions de travail ont été constituées :

Les Missions du COREVIH

Le COREVIH a 3 missions principales qui ont été fixées par le décret du 15 novembre 2005 :

Le COREVIH n’est pas un opérateur direct. Les actions coordonnées par le COREVIH sont réalisées par les acteurs qui en ont la charge. Le COREVIH veillant à mettre en cohérence ces actions respectives, à leur complémentarité et à leur diffusion.

L’ensemble de ces 3 missions place le COREVIH comme un interlocuteur privilégié des ARS et des services déconcentrés dans leur mission d’élaboration et de mise en œuvre de la politique de lutte contre le VIH dans le territoire concerné.

Chiffres Clés

EPIDEMIOLOGIE VIH SIDA

Quelques données épidémiologiques sur le VIH/sida , avec déclinaison par Corevih. Ces données sont issues de systèmes de surveillance coordonnés par l’Institut de veille sanitaire. Par ailleurs, des données nationales et régionales sont aussi disponibles sur le site web de l’InVS http://www.invs.sante.fr/

La syphilis dans le Nord Pas de Calais, Bilan de huit années de surveillance volontaire

Face à la résurgence de plusieurs IST observée en France à la fin des années 90 et au début des années 2000, l’InVS a mis en place un système de surveillance reposant sur la participation volontaire des CIDDIST et des cliniciens hospitaliers et libéraux. Dans le Nord Pas de Calais, le réseau se crée à l’initiative du Pr Yazdanpanah. Entre 2000 et 2008, 384 cas de syphilis récente ont été signalées dans la région.

COMPORTEMENTS FACE AU DÉPISTAGE DU VIH - ENQUÊTE

Enquête réalisée par le COREVIH Ile de France Sud dans le cadre du Festival Solidays.

DÉPISTAGE VIH DANS LE NORD PAS DE CALAIS

Environ 5 millions de sérologies VIH sont réalisées chaque année en France. Le recours au dépistage dans le Nord Pas de Calais est de 74 sérologies pour mille habitants. (moyenne nationale 77 sérologies/00 habts)

QUELQUES CHIFFRES SUR LE VIH/SIDA

En 2009, environ 150 000 personnes vivent avec le VIH/Sida en France dont 50 000 ignorent leur séropositivité. 2200 personnes sont suivies pour le VIH/Sida dans le Nord Pas de Calais. Retrouvez plus de détails en cliquant ci-dessous :

2/9 – Conseil national du sida – Note valant avis sur la fusion des centres de dépistageet de diagnostic du VIH et des infections sexuellement transmissiblesLa présente Note valant avis a été adoptée par le Conseil national du sida, réuni en séance plénière le 13septembre 2012, à l’unanimité des membres présents.Le document peut être téléchargé sur www.cns.sante.fr/IMG/pdf/2012-09-13_avi_fr_depistage.pdfCréé en 1989, le Conseil national du sida est un organe consultatif indépendant composé de 24 membres spécialistes du VIH/sida, représentantsde la société civile ou militants associatifs.Le Conseil national du sida émet des avis et des recommandations sur toutes les questions posées par le VIH/sida à la société. Ses travaux sontadressés aux autorités politiques et à l’ensemble des personnes concernées par l’épidémie.Le Conseil national du sida participe ainsi à la réflexion sur les politiques publiques et œuvre au respect des principes éthiques fondamentaux etdes droits des personnes.Pour plus d’informations, rendez-vous sur www.cns.sante.fr

NOTE VALANT AVIS SUR LES CONDITIONS DE LA FUSION DES CENTRES DE DEPISTAGE ET DE DIAGNOSTIC DU VIH ET DESINFECTIONS SEXUELLEMENT

5/9 – Conseil national du sida – Note valant avis sur la fusion des centres de dépistageet de diagnostic du VIH et des infections sexuellement transmissiblesPREAMBULEDepuis 2008123, plusieurs instances nationales ont recommandé la fusion des deux structures chargées dudépistage et du diagnostic du VIH et des infections sexuellement transmissibles (IST) en France : les consultationsde dépistage anonyme et gratuit (CDAG) pour le VIH, les hépatites B et C et les centres d’information, de dépistageet de diagnostic des IST (CIDDIST). Dans le cadre de la préparation des projets de loi successifs de financement dela sécurité sociale pour les années 2009 et les suivantes, la direction générale de la santé (DGS) a proposél’adoption de cette fusion. La mesure n’a pas été retenue jusqu’à présent par les pouvoirs publics mais elle pourraitnéanmoins être inscrite dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.Le Conseil national du sida tient à rappeler son attachement au projet de fusion des CDAG-CIDDIST. La fusion ouvrela perspective d’une clarification de l’offre des centres de dépistage et de diagnostic du VIH et des IST jugéeinsuffisamment cohérente4et peu lisible5par la Cour des comptes et une mission de l’Inspection générale desaffaires sociales (IGAS), en raison d’un maillage territorial inégal et d’une multiplicité de configurations, les centresétant soit des CDAG, soit des CIDDIST, soit les deux à la fois6. Certains centres se sont par ailleurs rapprochés, à lafaveur d’une recentralisation de la lutte contre les IST en 20047, d’autres ayant conservé leur indépendance.A cet égard, les projets de fusion traduisent également un impératif de rationalisation budgétaire. En effet, près de3/5 des structures existantes sont à la fois CDAG et CIDDIST et doivent tenir une double comptabilité. Désormais lescentres fusionnés pourraient bénéficier d’un financement unique assuré par l’Assurance maladie. Indépendamment dufinancement différent des CDAG et des CIDDIST, la complexité du financement des CDAG justifie une rationalisationbudgétaire.8En dehors des objectifs de clarification administrative et de rationalisation budgétaire, la fusion des CDAG-CIDDISTpeut être l’opportunité d’une réflexion plus large sur le dépistage en France dans un contexte marqué par lapersistance d’une épidémie cachée : ainsi sur 150.000 personnes infectées VIH, environ 30.000 sont nondiagnostiquées, soit 20% de la population infectée VIH9.Dans le cadre du plan VIH/sida IST 2010-201410, les pouvoirs publics ont prévu de renforcer la stratégie en matièrede dépistage. Ainsi, il a été envisagé d’une part de banaliser le dépistage, notamment en direction de la populationgénérale, à travers le système de soin de premier recours et, d’autre part, d’accentuer l’action en direction desgroupes les plus vulnérables, en particulier les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), lesmigrants, les personnes prostituées et les usagers de drogues, grâce à une offre de dépistage renouvelée, menée« hors les murs », notamment réalisée grâce aux tests rapides d’orientation diagnostiques (TROD), soutenue par lesmembres de la communauté. En outre, le plan a prévu la réorganisation de l’offre de dépistage anonyme et gratuite,sur la base de la fusion des CDAG-CIDDIST, en conservant ses principes : notoriété, accessibilité, possibilitéd’anonymat, gratuité, approche d’ensemble ciblée sur la prévention.Le Conseil national du sida demeure extrêmement attaché au maintien ou au développement d’une offre dedépistage du VIH de proximité, gratuite, accessible sans rendez-vous, à des horaires adaptés et disponible surl’ensemble du territoire. A l’occasion de la fusion envisagée, il souhaite préciser les conditions dans lesquelles cette1 Rapport du groupe d’experts sur la prise en charge médicale des patients infectés par le VIH, sous la direction du Pr. Patrick Yeni, 2008.2 Inspection générale des affaires sociales, Evaluation de la mise en œuvre de recentralisation de la lutte contre les infections sexuellementtransmissibles. Rapport établi par Danièle Jourdain Menninger et Gilles Lecoq, août 20103 Ministère de la santé. Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014, Action T21 : Réorganiser le dispositif CDAG/CIDDIST, 2010.4 Cour des comptes, « La politique de lutte contre le VIH/sida », Rapport public annuel, 2010.5 Inspection générale des affaires sociales, Evaluation de la mise en œuvre de recentralisation de la lutte contre les infections sexuellementtransmissibles, op.cit.6 Selon un bilan DGS établi en 2009, sur les 382 sites identifiés comme structures de dépistage et de diagnostic du VIH et des IST en France en2007, 108 étaient des CDAG dont 74 structures en milieu hospitalier, 2 en centre de santé, 9 en milieu carcéral. 30 étaient des CIDDIST dont 18structures en milieu hospitalier, 11 dans des centres de santé. Enfin 244 avaient une double activité CDAG et CIDDIST dont 106 en milieuhospitalier, 44 dans des centres de santé, 14 en milieu carcéral et 79 dans d’autres lieux non spécifiés.7 La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales portant sur la recentralisation vers l’Etat des activités de vaccination, dedépistage des cancers, de lutte contre la tuberculose, la lèpre et les IST.8 Circulaire DGS/RI2 n° 2012-222 du 1er juin 2012 relative au financement des consultations de dépistage anonyme et gratuit de l’infection par leVIH.9 Supervie V., Ndawinz J. & Costagliola D., « The hidden HIV epidemic: what do mathematical models tell us? The case of France », Conférence del’International AIDS Society, Washington, juillet 2012.10 Ministère de la santé, Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014, op.cit.

6/9 – Conseil national du sida – Note valant avis sur la fusion des centres de dépistageet de diagnostic du VIH et des infections sexuellement transmissiblesen charge.fusion pourrait être envisagée. Une réforme de l’offre CDAG-CIDDIST suppose, outre la réorganisation « technique »des consultations et des centres, la révision de plusieurs des principes fondateurs à l’origine de« l’exceptionnalisme » du dépistage du VIH, la promotion d’une approche globale de la santé sexuelle et lamobilisation des partenariats locaux, notamment des associations.INTERROGER L’EXCEPTIONNALISME ET L’ORGANISATION DU SYSTEME DE DEPISTAGE DUVIHL’exceptionnalisme du système de dépistage du VIH repose sur les principes définis à la fin des années 1980, lorsde la création des CDAG11: le volontariat et la responsabilisation individuelle dans la démarche de dépistage,l’anonymat, l’accompagnement, notamment en cas de découverte d’une séropositivité, et la gratuité. Les missions desconsultations ont été précisées à la fin des années 199012: elles devaient rendre le dispositif visible pour tous,faciliter l’accès au dépistage pour les personnes précarisées et les personnes vulnérables aux risques, renforcer laprévention ainsi que le lien entre le dépistage et la prise en charge, permettre une prise en charge précoce aprèsune exposition à un risque. En outre elles devaient offrir des pratiques de counseling13, rendues obligatoires dansl’ensemble des CDAG.Ces principes et missions demeurent légitimes au regard des enjeux de la lutte contre le VIH/sida, mais certainsdoivent être adaptés14. D’une part, le principe d’anonymat apparaît aujourd’hui comme un obstacle à une prise encharge optimale. D’autre part, les données d’évaluation, en nombre insuffisant, ne témoignent qu’incomplètement dela réalisation des objectifs impartis aux CDAG.LE PRINCIPE D’ANONYMATOutre la gratuité, les CDAG ont garanti l’anonymat pour encourager le dépistage volontaire et limiter les risques destigmatisation et de discrimination à une époque ou aucune réponse thérapeutique efficace n’existait. En vertu duprincipe d’anonymat, le consultant n’est pas tenu de révéler son identité et le personnel médical et paramédicaln’est pas en mesure de l’exiger. Ce principe est distinct de ceux du secret professionnel et du secret médical quiimposent à l’ensemble des professionnels exerçant dans les CDAG-CIDDIST de ne pas révéler les informationspersonnelles et médicales qu’ils détiennent.Conformément aux recommandations de plusieurs instances15, une dérogation au principe d’anonymat a étérécemment autorisée par les pouvoirs publics. Afin d’optimiser la prise en charge médicale et assurer une continuitédu parcours de soins entre le diagnostic réalisé dans les CDAG-CIDDIST et la prise en charge, le législateur a prévuen 2009 la levée de l’anonymat du dépistage du VIH et des IST en cas de nécessité thérapeutique et sous réserve duconsentement exprès, libre et éclairé du consultant16.Le Conseil national du sida rappelle la nécessité de privilégier la prise en charge de l’ensemble des personnesdiagnostiquées positives au VIH, dans des délais les plus courts possibles après le diagnostic, aussi bien dansl’intérêt des patients que dans l’intérêt collectif17. Le nombre de personnes diagnostiquées positives au VIH enFrance et non prises en charge dans le système de soins est estimé à 7% de l’ensemble des personnesdiagnostiquées positives18. Il demeure établi que l’anonymat contribue à perdre de vue des patients infectés et/ou àretarder leur prise11 Décret n° 88-61 du 18 janvier 1988 pour l’application de l’article L355-23 du code de la Santé Publique concernant le dépistage de façonanonyme et gratuit du VIH.12 Circulaire DGS/DH/DSS n°98-423 du 9 juillet 1998 relative aux missions et aux objectifs des consultations de dépistage anonyme et gratuit oude dépistage gratuit du virus de l’immunodéficience humaine.13 Le terme counseling, issu de la littérature anglo-saxonne, s’est imposé dans champ de la prévention du VIH pour désigner l’ensemble despratiques visant à apporter, de façon individualisée, l’information, l’écoute, l’orientation et le soutien psychologique et social susceptibles depermettre à une personne de se protéger efficacement contre le risque de contracter ou de transmettre le VIH.14 Le Conseil national du sida a entamé cette réflexion dans son Rapport suivi de recommandations sur l’évolution du dispositif de dépistage del’infection par le VIH en France, 16 novembre 2006.15 Conseil national du sida, Rapport suivi de recommandations sur l’évolution du dispositif de dépistage de l’infection par le VIH en France, op.cit.;Haute Autorité de santé, Dépistage de l’infection par le VIH en France. Stratégies et dispositif de dépistage, octobre 2009.16 Article 108 de la loi du 2I juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients. Un arrêté du 8 juillet 2010 fixe les conditions de lalevée de l’anonymat dans les CDAG et les CIDDIST.17 Conseil national du sida, Avis suivi de recommandations sur l’intérêt du traitement comme outil novateur de la lutte contre l’épidémied’infections à VIH, 9 avril 2009.18 Supervie V., Ndawinz J. et Costagliola D., « The hidden HIV epidemic: what do mathematical models tell us? The case of France », op.ct.

7/9 – Conseil national du sida – Note valant avis sur la fusion des centres de dépistageet de diagnostic du VIH et des infections sexuellement transmissiblesLe Conseil national du sida constate que le contexte qui a conduit à garantir l’anonymat dans les CDAG a évolué :d’une part les tests d’infection par le VIH se sont considérablement banalisés (92% des tests ont été réalisés horsCDAG et donc sans exigence d’anonymat, voir infra) et d’autre part les risques de stigmatisation et de discriminationsont bien moindres. Il devient envisageable de faire encore évoluer le fonctionnement des CDAG au regard de leurprincipe d’anonymat en offrant à chaque consultant le choix entre l’anonymat et le non-anonymat tout en continuantà assurer une protection des données optimales, conformément aux principes édictés par la CNIL, et à garantir lesecret médical et professionnel.Aussi, le Conseil recommande d’offrir au consultant dès son accueil dans le centre, le choix entre l’anonymat et lenon-anonymat. Une information adaptée sur les bénéfices de chacune des options devra pouvoir être présentée.LES MISSIONS DEVOLUES AUX CDAGLeurs résultats ont été très peu évalués et les données, en dehors du nombre de sérologies réalisées et positives,sont pour la plupart anciennes.Sur les 5 millions de sérologies au VIH effectuées en 2010 dans les 4 300 laboratoires de ville et hospitaliers, 8%ont été réalisées dans le cadre d’une CDAG. 12% des sérologies confirmées positives ont été effectuées dans uneCDAG19, ce qui peut paraître relativement faible pour un dispositif spécifique notamment destiné à toucher lespersonnes les plus exposées. Toutefois, une CDAG ne peut être évaluée sur le seul nombre de sérologies positivesdépistées, mais elle doit l’être également sur sa fonction de prévention et notamment sur l’information et lesconseils délivrés à l’occasion du dépistage et souvent à la suite d’une prise de risques.Le public reçu a une plus grande vulnérabilité au risque20, comparé d’une part à la population générale et d’autrepart au public ayant eu recours au dépistage dans le cadre d’opérations menées dans des lieux publics. Uneaugmentation de la proportion de consultants d’origine étrangère, population plus spécifiquement exposée s’agissantdes migrants d’origine subsaharienne, a été constatée entre 2000 et 2004, leur proportion passant d’environ 5% àplus de 10%. Le dernier plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST précise toutefois que les CDAG/CIDDISTn’atteignent pas encore suffisamment la population des migrants exposés.Le Conseil national du sida considère qu’en tant que dispositif dédié, les CDAG se justifient à condition d’améliorersensiblement leur capacité à atteindre les populations les plus exposées ou les plus éloignées de l’offre dedépistage proposée dans le cadre du système de soin généraliste. La poursuite des missions nécessite une réflexionsur la visibilité des centres, leur accessibilité en termes de localisation et de plages horaires d’ouverture ainsi quesur la qualité de leur offre, en considérant leur capacité à adapter leurs services aux besoins et attentes despublics cibles. La réalisation des missions, les résultats obtenus et leur impact sur la lutte contre le VIH/sidadevraient donner lieu à des évaluations régulières.La fusion des CDAG et des CIDDIST doit donc maintenir les missions « sida », mais en les adaptant sur trois pointscruciaux : l’anonymat qui ne doit plus être la règle par défaut mais rester possible ; l’élargissement des plageshoraires pour s’adapter au mieux aux populations visées ; l’organisation d’actions innovantes de dépistage. Lagratuité doit être maintenue. Enfin, il faut être attentif à ne pas perdre la notoriété de ces centres aujourd’hui trèsimportante notamment chez les jeunes.CLARIFIER LES MISSIONS DES NOUVEAUX CENTRESLe rapport de l’IGAS propose plusieurs scénarii21. Sa principale interrogation est de savoir si ces nouveaux centresdoivent avoir une fonction de dépistage et de diagnostic. Le dépistage s’adresse à des personnes asymptomatiques ;le diagnostic à des personnes présentant des symptômes d’une maladie. Les CIDDIST ont actuellement une fonctionde soins alors que les CDAG n’ont qu’une fonction de prévention basée sur le dépistage, l’information et le conseil.L’unification des missions des centres fusionnés pourrait se réaliser principalement autour du dépistage et de laprévention notamment afin de donner une cohérence et une plus grande lisibilité pour le public et, par ailleurs, derenforcer les fonctions de prévention insuffisamment développées dans notre système de santé.19 BEH, n° 43-44, 29 novembre 2011.20 InVS, Dépistage anonyme et gratuit du VIH. Profil des consultants de CDAG en 2004. Enquête épidémiologique transversale, Saint-Maurice, INVS,2006.21 Inspection générale des affaires sociales, Evaluation de la mise en œuvre de recentralisation de la lutte contre les infections sexuellementtransmissibles, op.cit.
Page 8
8/9 – Conseil national du sida – Note valant avis sur la fusion des centres de dépistageet de diagnostic du VIH et des infections sexuellement transmissiblesLes centres devraient par ailleurs poursuivre la mission de traitement des IST et assurer la prise en charge d’untraitement post-exposition pour les personnes qui en font la demande après exposition à un risque d’infection auVIH ; il s’agit ici d’une pratique préventive.Une autre orientation du rapport de l’IGAS est de donner à ces centres de dépistage une orientation non plusseulement axée sur les pathologies (VIH, hépatites, IST) mais aussi sur la sexualité, à l’image des « health sexualcenters ».PROMOUVOIR UNE APPROCHE GLOBALE DE LA SANTE SEXUELLEAu-delà d’une adaptation des modalités de dépistage, la fusion des dispositifs peut contribuer à une approche plusglobale de la santé sexuelle fondée sur la prise en compte des enjeux extrêmement imbriqués de la sexualité et dela santé. Dans un avis rendu public en mai 201222, le Conseil national du sida a plaidé en faveur del’expérimentation et du développement de structures de type « centre de santé sexuelle » (CSS). Fondés sur uneapproche globale de la santé sexuelle notamment promue par l’OMS en 200223, les centres doivent être susceptiblesd’intervenir à la fois dans le champ du VIH, des IST et plus généralement de la santé sexuelle. Implantés danscertaines des grandes villes du Royaume-Uni, d’Australie, du Canada ou d’Inde, les CSS demeurent quasi inexistantsen France, à l’exception du « 190 – centre de santé sexuelle » créé à Paris en 201024.Dans ce récent avis, le Conseil avait considéré que la réforme du dispositif CDAG et CIDDIST pouvait êtrel’opportunité d’une réflexion sur l’évolution de leurs missions et de promouvoir des expériences innovantes. Sil’ensemble de ces structures n’ont ni les moyens humains et financiers, ni la vocation à devenir des CSS, certainesd’entre elles peuvent opportunément, sur une base volontaire et compte tenu des publics qu’elles accueillent,développer une offre de services plus complète en faveur d’une approche globale de la prévention et de la santésexuelle : avec l’intégration par exemple des fonctions de planning familial ou des approches encore plus intégréesréunissant des consultations de médecine générale, de gynécologie, etc.Afin de permettre l’émergence de cette offre plus globale, en particulier en direction de publics cibles, le Conseilnational du sida considère que l’action des associations demeure primordiale.SOUTENIR LES INITIATIVES LOCALES, EN PARTICULIER ASSOCIATIVESLes CDAG et les CIDDIST demeurent, dans leur forme actuelle, des structures médicales. Fusionnés, ceux quiconstitueront ces centres de la santé sexuelle seront conduits à intégrer des compétences d’écoute, de dialogue etd’accompagnement en prise réelle avec les cultures et les pratiques sexuelles des publics cibles. A cet égard,l’appui des savoirs et des savoir-faire des associations, dans leur diversité, apparaît primordial.Les associations concourent depuis plusieurs années, à titre expérimental ou non, à l’offre de dépistage dans sesdimensions les plus innovantes.Des structures associatives mènent une activité de dépistage dite « hors les murs », en partenariat avec une CDAG,ou dans certains cas un laboratoire de ville, en dehors des consultations elles-mêmes et ce afin de proposer ledépistage à des publics cibles. Ainsi, par exemple :▪ Des associations concourent aux tests de dépistage rapide dans le cadre communautaire. 63 projetsassociatifs habilités à utiliser des TROD ont bénéficié d’une convention en 2011 et 2012 dans le cadre dedeux appels à projet financés par l’assurance maladie pour réaliser des TROD. Les tests sont menés dans lecadre d’antennes fixes à l’image du Check Point, centre de dépistage créé par l’association Le Kiosque InfosSida en 2010 à destination des HSH25 ou dans le cadre d’antennes mobiles, au contact directement avec lespopulations exposées à l’image des actions réalisés en Guyane par les associations AIDES et Médecins duMonde.22 Conseil national du sida, Avis sur l’intérêt potentiel du concept de prophylaxie pré-exposition du VIH/sida (PrEP), 12 janvier 2012.23 WHO, Challenges in sexual and reproductive health: Technical consultation on sexual health, 2002. La santé sexuelle, y compris en l’absence demaladies ou d’infirmités, dépasse le cadre de la seule sexualité reproductive en reconnaissant notamment le désir des individus et des couplespour les relations sexuelles. Elle requiert un accès à l’information sur la sexualité et les connaissances sur les risques lies aux activitéssexuelles ainsi qu’un accès aux soins de santé sexuelle.24 http://www.le190.fr/25 http://www.lekiosque.org/checkpoint

9/9 – Conseil national du sida – Note valant avis sur la fusion des centres de dépistageet de diagnostic du VIH et des infections sexuellement transmissibles▪ Des partenariats privilégiés entre des CDAG et des associations sont conclus pour permettre à ces dernièresde mener directement des actions de dépistage sur site auprès de populations cibles. Ainsi, par exemple,l’association AREMEDIA et l’association Médecins du Monde ont développé ce type de partenariats aubénéfice d’usagers de drogues et de personnes prostituées chinoises, en particulier avec le groupehospitalier Lariboisière Fernand Widal.▪ L’association Sida info-service mène des actions en direction des HSH dans le cadre du centre de santésexuelle « le 190 », qui propose notamment une offre de dépistage et de traitement des IST ainsi qu’uneoffre de dépistage du VIH.▪ Des associations prennent en charge l’entretien et l’accompagnement des personnes reçues au sein mêmed’un centre, comme dans le cas du CDAG-CIDDIST dépendant du centre médico-social du Figuier à Paris.Au regard des enjeux de dépistage du VIH et de l’évolution de ses techniques, le Conseil national du sida souligneque la participation des associations aux activités de dépistage du VIH nécessite d’être encouragée et amplifiée,notamment pour favoriser la mise en œuvre d’innovations. Cette mobilisation associative doit aboutir à l’élaborationde partenariats avec les futurs centres fusionnés, notamment sur le modèle des conventions existantes et enfonction des spécificités et besoins locaux. Aussi, il apparaît indispensable que le futur cadre institutionnel desCDAG-CIDDIST autorise et favorise l’élaboration de tels partenariats avec l’objectif d’atteindre les populations cibleset de promouvoir leur santé sexuelle.Plus largement, il revient aux pouvoirs publics de s’assurer de la meilleure articulation possible entre les centresfusionnés et l’ensemble des structures existantes qui prennent en charge, en dehors des CIDDIST, les IST et la santésexuelle, en particulier les centres de planification et d’éducation familiale (CPEF) et les centres de santénotamment gérés sous forme associative ou municipale.RECOMMANDATIONSLe Conseil national du sida recommande :▪ le renforcement des missions traditionnelles des CDAG notamment en termes de plages horaires, d’actionsinnovantes de dépistage pour toucher les populations les plus vulnérables aux risques de transmission duVIH et des IST;▪ une meilleure précision des missions des CIDDIST ;▪ le maintien du principe de gratuité ;▪ la possibilité offerte à chaque consultant de choisir entre l’anonymat et le non-anonymat tout en continuantà assurer une protection des données optimales, conformément aux principes édictés par la CNIL, et àgarantir le secret médical et professionnel ;▪ l’expérimentation sur une base volontaire du développement de structures de type « centre de santésexuelle » qui excède le seul cadre du dépistage et du diagnostic du VIH et des IST ;▪ le partenariat avec des acteurs locaux, notamment associatifs pour atteindre les populations les plusvulnérables aux risques de transmission du VIH et des IST et pour expérimenter le développement destructures de type « centre de santé sexuelle ».

Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesRemerciements à tous les militants et militantes de AIDES, volontaires, salariés, personnes accueillies et prochesqui par leurs actions quotidiennes sur le terrain et leur témoignage ont permis de faire vivre cet observatoire.Remerciements également à toutes les associations partenaires qui luttent avec nous.CréditsDirecteur de la publication : Bruno SpireCoordination : Clémentine Bonifay-Besson,Cécile Chaussignand, et Adeline ToullierRédaction : Clémentine Bonifay-Besson,Cécile Chaussignand, Elisabeth Chouteau, PhilippeMalfrait, Hervé Richaud, Daniela Rojas-Castro etAdeline ToullierRelecture : Christian Andréo, Sad Eddine Derras,David Monvoisin, Michel Pionnier, Hervé RichaudMaquette et réalisation : Clémentine PetitIconographie : Vincent Cammas, Clémentine PetitImpression : 4 000 exemplairesContactsAssociation AIDESTour Essor – 14 rue Scandicci –93508 PANTIN CEDEXTéléphone 0805 160 011(gratuit depuis un poste fixe)Site web : www.aides.orgTwitter : http://twitter.com/assoAIDESFacebook : www.facebook.com/aidesCourriel : aides@aides.orgTable des siglesAAH : Allocation Adulte HandicapéAME : Aide médicale d’EtatAPS : Autorisation provisoire de séjourARS : Agence régionale de santéCESEDA : Code de l’entrée, du séjour des étrangerset du droit d’asileCMU base : Couverture maladie universelle de baseCMU C : Couverture maladie universelle complémentaireCNI : Carte nationale d’identitéCST : Carte de séjour temporaireMARS : Médecin de l’Agence régionale de santéMISP : Médecin inspecteur de santé publiqueOFII : Office français de l’immigration et de l’intégrationOQTF : Obligation de quitter le territoire françaisVPF : Vie privée et familiale

5AIDES - 2012Avant proposUn cercueil avec des ailes d’avion. Une escadrille de cercueils noirs s’envolant vers l’étranger…Notre campagne aura sans doute choqué, marqué les esprits. Tant mieux ! Cette image résume si biennotre crainte et notre colère d’avoir vu le droit au séjour pour soins si malmené, si attaqué. Notre crainteparce qu’il s’agit de menaces, réelles, sur la vie de personnes malades. Notre colère parce qu’onhabille d’arguments financiers la remise en cause d’un dispositif de santé publique dont on prétendfaire un outil de contrôle de l’immigration. C’est pire qu’une erreur, c’est une faute. AIDES s’estengagée depuis longtemps dans la défense du droit au séjour pour soins et l’accès aux soins de toutesles personnes, Français comme étrangers, qui résident en France. La raison est évidente : nous savonsque le statut administratif - et sa stabilité - sont une des clefs de la santé. Autrement dit, les dysfonc-tionnements administratifs, et ils sont légion, dont sont victimes les personnes étrangères malades ont unimpact préjudiciable sur leur projet de vie, de soins. C’est cela que nous avons voulu quantifier, mieuxidentifier et faire connaître en créant un Observatoire portant sur les conditions d’accès à un titre deséjour pour raison médicale. Ce rapport rend compte de pratiques de certaines préfectures, des abusqui y sont parfois pratiqués. Il illustre ce que peut être la réalité. Il permet de comprendre comment cesdysfonctionnements peuvent avoir un impact sur la vie des personnes concernées, leur moral, leur viesociale et, bien entendu, leur santé. Mais nous n’avons pas voulu que ce rapport se cantonne à un cahierde doléances, soit uniquement un audit de quelques mauvaises pratiques de l’administration. Nous enavons fait un outil militant. Il est bien de pointer les problèmes, indispensable de les faire connaître,et encore plus utile de leur trouver des solutions. Ce rapport permet cela en recensant des données pourdéfendre un dispositif renouvelé, favorable à la santé individuelle des personnes étrangères malades.Il avance des arguments objectifs et de bon sens, de défense d’une santé publique qui ne se prend paspour un auxiliaire de police. Il comporte des pistes d’amélioration, des recommandations pour un avenirrenouvelé, un regard converti sur les politiques migratoires … pour que les cercueils ne volent plus !Bruno SPIREPrésident de AIDES
Page 6
6Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesPourquoi un observatoire de AIDES sur le droitau séjour pour raisons médicales ?Depuis 1998, un droit à un titre de séjour existe en France pour les étrangers souffrant d’une pathologiegrave, nécessitant une prise en charge médicale inaccessible dans leur pays d’origine. Cette avancée,conquise notamment par les acteurs de la lutte contre le VIH/sida, est très largement malmenée dansla pratique et subit des attaques récurrentes des décideurs politiques, jusqu’à sa remise en cause parla loi dite « Besson » du 16 juin 2011.Cette récente réforme se base sur un certain projet de société, sur une idéologie qui veut faire croire queles étrangers, qui plus est malades, migreraient pour des raisons sanitaires, viendraient se faire soigneren France et aggraveraient les déficits publics. Ce projet de société n’est pas le nôtre, non seulementparce qu’il véhicule des relents nauséabonds mais plus encore parce qu’il est contreproductif en termeséconomiques et de santé publique.L’importante mobilisation de novembre 2010 à juin 2011 des associations membres de l’ODSE(Observatoire du droit à la santé des étrangers) contre ce projet de loi n’a pu empêcher son adoptionpar le Parlement. Elle a néanmoins permis d’éviter le pire pour les personnes malades, en particuliercelles vivant avec le VIH et/ou une hépatite : une instruction du Ministère de la santé du 10 novembre 2011apporte un éclairage favorable à la nouvelle condition, ambigüe, d’« absence du traitement approprié »dans le pays d’origine. Avant même ce démantèlement du droit au séjour pour soins, AIDES s’était lancédans un vaste chantier : la mise en place d’un observatoire sur les étrangers malades (EMA).Pourquoi un tel projet ?Pour être en bonne santé, prendre soin de soi, se protéger et protéger les autres, il est nécessaired’avoir accès aux soins et aux traitements, mais ce n’est pas suffisant. L’environnement social et administratifimpacte également et significativement sur le projet de soins. L’obtention d’un titre de séjour et le parcourspour en bénéficier influent grandement sur la qualité de vie des personnes, notamment sur leur moralet peut conduire à une dégradation durable de leur état de santé.Parce que les migrants constituent une population prioritaire au regard des épidémies à VIH, VHC et VHB,parce que le droit au séjour est un déterminant de santé pour les personnes étrangères vivantavec le VIH/sida et/ou une hépatite, nous avons positionné ce « titre de séjour pour soins » au cœurde notre observatoire. Il s’agit d’observer la situation des personnes étrangères vivant avec le VIHet/ou une hépatite en démarche d’acquisition et de renouvellement d’un titre de séjour. L’observatoire« étrangers malades de AIDES » (EMA) permet ainsi de recueillir des données sur les conditions d’accèsau droit au séjour pour soins (autorisation provisoire de séjour, carte de séjour temporaire d’un an),sur les conditions d’accès au regroupement familial et à la carte de résident de dix ans pour les titulairesde carte de séjour pour raisons médicales, et surtout, sur leurs retentissements sur la qualité de vie despersonnes étrangères vivant en France avec le VIH et/ou une hépatite.
Page 7
7AIDES - 2012AIDES a choisi de mettre en place cet observatoire pour répondre à la nécessité d’objectiver et de révèlerla situation vécue par les personnes (dysfonctionnements, leviers, disparités territoriales, ampleur…)afin de mieux défendre ce dispositif qui permet de séjourner régulièrement et donc de se soigner.En effet, sauf exceptions ponctuelles, les chiffres officiels sur ces titres de séjour pour raison de santéfont l’objet d’un « black out » total, et l’opacité induite est source d’exagérations, voire de fantasmes,et de fragilisation du dispositif. Par ailleurs, les données recueillies par nos partenaires, bien qu’éclairantes,peuvent apparaitre comme trop générales sur tous les titres de séjour délivrés, ou trop partielles surl’accès aux soins des personnes démunies, ou limitées géographiquement, ou encore trop juridiqueset techniques.En interne, les militants du réseau AIDES eux-mêmes concernés et en proximité avec les personnesconcernées sont de plus en plus impliqués sur ces thématiques. Ils témoignent régulièrement d’une envied’action et de mobilisation ainsi que d’une visibilité plus fortes face à des constats fréquents de dysfonc-tionnements et des situations humainement inacceptables et politiquement délétères. Jusqu’à la créationde cet observatoire, le réseau AIDES ne pouvait en effet recueillir que des données partielles à traversson enquête « une semaine donnée », et les militants souhaitaient que soient renforcées leurs capacitésà décrypter des situations individuelles et à porter des actions collectives.Dans ce contexte, le Conseil d’Administration de AIDES a voulu créer un outil commun à l’ensemble duréseau permettant, sur la durée, la collecte de données comparables tout en facilitant l’accompagnementdes personnes dans leurs démarches d’accès au droit au séjour. La finalité de cet outil est de produireune analyse des données collectées contribuant à l’amélioration des actions de AIDES et à alimenterla défense du droit au séjour pour soins.Ainsi cet observatoire au service de la transformation sociale a vocation à s’inscrire dans la durée,dans une logique de subsidiarité et de comparaison avec les constats établis par les institutions publiqueset nos partenaires. Son efficacité repose sur l’implication des militants de AIDES et de nos partenaires, pournourrir l’observatoire et s’allier pour agir dans la défense des intérêts des personnes, de la santé publiqueet de l’Etat de droit.Ce premier rapport de l’observatoire sur la situation des étrangers malades revient, dans sa premièrepartie, sur la mise en place du droit au séjour pour soins et sur le cadre juridique de la couverture santédes étrangers, la dégradation progressive de ces dispositifs jusqu’aux réformes profondes de 2011.Ce contexte juridico-politique posé, une seconde partie précise la méthodologie suivie pour construire cet outilet recueillir les données. La troisième partie recense et analyse les conditions concrètes que rencontrent lesétrangers touchés par une pathologie grave dans leurs démarches administratives d’accès à un titre deséjour pour soins, une carte de résident ou un regroupement familial. Le moral, la santé et l’accès auxdroits des personnes concernées, sont décrits et analysés dans la quatrième partie. Enfin, pour que cetétat des lieux s’insère pleinement dans les débats, auprès des forces politiques et de l’opinion publique,et participe à la conversion des regards et des projets de société, la cinquième partie propose une sériede recommandations.
Page 8
8Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesContexte juridique :la dégradation du droit au séjour des étrangersmalades et de leur couverture santéEn instituant le droit au séjour pour soins en 1998 et la couverture maladie universelle (CMU) en 1999, le législateura créé les conditions favorables pour qu’une personne étrangère malade puisse résider en France et se soignerde manière satisfaisante. Sans jamais être directement supprimés, ces droits ont progressivement été vidés de leursubstance, par la négligence des services publics impliqués et par la dissuasion et le découragement induits auprèsdes personnes étrangères concernées. D’une situation de droit ouvert à toutes les personnes répondant à un certainnombre de critères objectifs, nous assistons en pratique, à un accès aux droits aléatoire, et une évaluation dessituations au cas par cas.La couverture santé : une universalité de façadeLa couverture maladie universelleLa loi du 27 juillet 1999 a « créé pour les résidents de la France métropolitaine et des départements d’Outre Mer, un régimequi garantit à tous une prise en charge des soins par l’assurance maladie, et aux personnes les plus défavorisées le droit àune protection complémentaire et à la dispense d’avances de frais ».Depuis cette loi, toute personne, quelle que soit sa nationalité, résidant en France ou Outre Mer est affiliée au régimegénéral de sécurité sociale sur critère de résidence stable et régulière.La loi CMU met en œuvre une solidarité détachée de la notion de travail ; elle se rattache à une idée fondatrice dela Sécurité Sociale, à savoir l’universalité. Le droit à la CMU de base et complémentaire (CMU-C, complémentairegratuite, de service public, sous conditions de ressources) répond à des conditions de résidence et non plus decotisations professionnelles antérieures. Elle crée ainsi, à côté des régimes professionnels et au sein du régime général,un régime pour les plus démunis, sous condition de résidence. Ce régime est géré par les caisses d’assurance maladie ;la CMU de base combinée à la CMU-C offre des garanties plus avantageuses que le régime de base de l’assurancemaladie sous critère socio-professionnel, compte tenu notamment de la dispense d’avance de frais.En pratique, la CMU de base et complémentaire est accessible aux personnes étrangères, dès lors qu’elles résident demanière stable et régulière en France. Concrètement, cette condition est remplie par les personnes qui résident depuisau moins trois mois en France (sauf pour les demandeur d’asile et les mineurs) et qui disposent d’un droit au séjour enFrance (quel qu’en soit le support : carte de résident, carte de séjour temporaire, autorisation provisoire de séjour,récépissé ou tout autre document prouvant que des démarches auprès de la préfecture sont en cours, selon la circulaireministérielle du 3 mai 2000).
Page 9
9AIDES - 2012L’aide médicale de l’EtatLa loi instituant la CMU n’est pas allée au boutde l’universel : elle a maintenu un régime résiduelpour ceux qui en sont exclus, l’aide médicaled’Etat (AME). L’AME a pour objet d’assurer unecouverture santé aux étrangers en situation irré-gulière. L’AME bénéficie en effet, sous réservede conditions de ressources (avoir des ressourcesmensuelles inférieures à 648€, au 1er janvier2012), aux étrangers qui ne peuvent être affiliésau régime général de la sécurité sociale en raisonde leur situation irrégulière au regard du droitau séjour en France.La loi de finances rectificative pour 2002 asupprimé la condition de résidence ininterrom-pue de trois ans en France exigée jusque là pour la prise en charge des soins de ville. Ce texte a également instauréun ticket modérateur (participation de l’assuré aux frais) dont le décret d’application n’est jamais paru.La loi de finances rectificative pour 2003 a institué une condition de résidence de trois mois pour ouvrir droit à l’AME,disposition qui, à la suite de contentieux et mobilisations associatives, a été supprimée par la suite pour les mineurs.La loi de finances pour 2012 a introduit une série de conditions supplémentaires pour accéder à l’AME, en particulier le paiementd’un droit annuel de 30€ par bénéficiaire majeur. Pour rappel, à niveau de revenus comparable (moins de 648€/mois),les bénéficiaires de la CMUC ont un accès totalement gratuit à un ensemble de garanties d’ailleurs plus large que celui de l’AME.La procédure de prise en charge des soins urgentsUn dispositif supplémentaire a été mis en place pour les étrangers en situation irrégulière ne pouvant justifier des trois moisde présence requis et non admissibles à l’AME : le fonds pour les soins urgents et vitaux. Il ne s’agit pas d’un dispositifindividuel de prise en charge mais d’un mode de financement ponctuel de soins.Institué par la loi de finances pour 2003 et précisé par la circulaire du 16 mars 2005, ce fonds est alimenté par l’Etat quiverse une dotation forfaitaire à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés. Ce fonds peut êtreactivé pour les soins « dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave de la santéde la personne ou de l’enfant à naître et qui sont dispensés par les établissements de santé ».A RETENIR :Pendant longtemps et jusqu’en 1993, la politique migratoire n’interférait pas dans les politiques sanitaireset sociales : le bénéfice de la protection sociale, incluant l’assurance maladie, n’était nullement conditionnépar la détention d’un titre de séjour. Aujourd’hui, les restrictions légales et les découragements pratiqueséloignent significativement du soin les étrangers en situation administrative et financière précaire.L’universalité de l’accès aux soins et à leur prise en charge financière est désormais de « façade »,puisque conditionnée à la régularité du séjour en France.L’aide médicale d’Etat en quelques chiffresEn 2010, 215 000 personnes environ ont eu accès àl’aide médicale de l’Etat [Analyse de l’évolution desdépenses au titre de l’aide médicale d’Etat, Rapportde l’Inspection générale des finances (IGF) et del’inspection générale des affaires sociales (IGAS),novembre 2010].Les pathologies graves sont de plus en plus surrepré-sentées parmi les bénéficiaires de l’AME : la structure,en volume, des motifs de séjours s’est déformée en2009 au profit, notamment, des pathologies liées ausystème nerveux (+ 51%), à la cardiologie (+ 35%),hématologie (+28%) et au VIH (+29%) [CNAMTS don-nées 2009 mars à novembre].
Page 10
10Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesLe droit au séjour des étrangers malades : d’une évaluation concrèteà une approche théorique de l’accès aux soins dans le pays d’origine1998 : de la protection contre l’éloignement à la régularisation en cas de non accèseffectif aux soinsLa loi du 11 mai 1998 introduit un nouveau mode de régularisation pour l’étranger dont l’« état de santé nécessite une priseen charge médicale dont le défaut pourrait entrainer des conséquences d’une exceptionnelle gravité, sous réserve qu’il ne puisseeffectivement bénéficier d’un traitement approprié dans le pays dont il est originaire ». Si cette condition est remplie,la personne bénéficie de plein droit d’un titre de séjour. Avant cette loi, depuis la loi du 24 avril 1997, les étrangersmalades se trouvaient dans une situation particulière : ils étaient protégés contre l’expulsion mais n’étaient pas régularisés.La circulaire du 12 mai 1998 éclaire sur la volonté du législateur :« la possibilité pour l’intéressé de bénéficier ou non d’un traitement dépend non seulement de l’existence de moyens sanitairesadéquats, mais encore des capacités d’accès du patient à ces moyens. Les moyens sanitaires et sociaux à prendre en consi-dération sont les structures, équipements et financements existants, ainsi que les personnels compétents pour l’affection encause ; il importe de savoir si ces moyens sontsuffisants en quantité et en qualité et accessiblesà tout patient.L’accès aux structures sanitaires éventuelles estfonction de la distance entre le lieu de résidencedu patient et la structure de soins qui conditionnele suivi médical régulier, mais aussi s’agissantde personnes le plus souvent démunies, del’existence d’une couverture sociale et de sonétendue, ou d’une prise en charge financièredes soins par la collectivité ».Tandis que la préfecture examine les condi-tions administratives et prend la décisionfinale, le médecin inspecteur de santé publiqueinstruit le dossier médical dans le respect dusecret médical. Son évaluation porte sur lespoints suivants :- l’état de santé nécessite-t-il ou non uneprise en charge médicale ?- le défaut de cette prise en charge peut-ilou non entrainer des conséquences d’uneextrême gravité ?- l’intéressé peut-il effectivement ou nonbénéficier de traitement approprié dansle pays dont il est originaire ?- les soins présentent-ils ou non un carac-tère de longue durée ? En cas de réponsenégative, la durée du traitement devraêtre précisée.Le droit au séjour pour soins en quelques chiffresComme le relève le Comité interministériel de contrôle del’immigration (Cici) « le nombre d’étrangers qui se prévalentde leur état de santé pour être admis au séjour s’est stabilisé en2008 » autour de 28 000 personnes, représentant seulement0,8% des étrangers vivant en France. [Rapport au Parlement,les orientations de la politique de l’immigration, Cici, décembre2009, p.61].Le nombre de nouveaux titres délivrés chaque année pource motif a diminué de 25% entre 2004 (pic historique) et 2007,passant de 7580 à 5680. Il demeure stable en 2008 avec5697 nouveaux titres et représente un peu moins de 3 % del’ensemble des 192 181 nouveaux titres de séjours accordéscette année-là. [Données du ministère de l’immigration, de l’inté-gration, de l’identité nationale et du développement solidaire].Ainsi entre 2005 et 2008, c’est moins de 550 nouvelles personnesqui entrent dans le dispositif de droit au séjour pour soinschaque année.Le VIH est la principale pathologie concernée : 18% descartes de séjour temporaires pour soins sont délivrées àdes étrangers séropositifs au VIH, ce qui représente un peuplus de 5 000 personnes (16.7% psychiatrie, 8.2% hépatites,5.8% diabète, 5.5% cardiologie, 4% cancer). [chiffres énoncésdevant l’Assemblée nationale par le ministre de l’immigration,séance 20 octobre 2010].
Page 11
11AIDES - 2012Cependant, la volonté des décideurs politiques de réduire le nombre de cartes de séjour délivrées à ce titre s’esttraduite par la négligence du service public en charge de l’instruction des demandes plutôt que la modification, voirela suppression frontale le droit au séjour pour soins. Ainsi en 2008, dix ans après la promulgation de cette loi,l’observatoire du droit à la santé des étrangers dressait un bilan explicite de la situation :L’arrêt du Conseil d’Etat du 7 avril 2010 : le prétexte de la réformeEn 2010, le Conseil d’Etat, juridiction suprême de l’ordre administratif, rendait un arrêt réaffirmant la position dulégislateur de 1998.« Dans l’appréciation de la nature et de la gravité des risques qu’entraînerait un défaut de prise en charge médicaleen cas de retour dans le pays d’origine ou de renvoi un étranger malade peut se prévaloir du fait que, même si despossibilités de traitement existent en théorie, il ne pourrait en bénéficier effectivement compte tenu de son inaccessibilitésocio-économique ou de circonstances exceptionnelles liées à sa situation personnelle. Il s’agit là d’une application d’uneexigence légale figurant dès l’origine dans le statut des étrangers malades aussi bien s’agissant des mesures d’éloignement(article L. 511-4 10° du CESEDA) que lors de l’examen d’une demande de cartes de séjour « vie privée et familiale »pour raisons médicales (article L.313-11, 11° du CESEDA) ».La loi dite « Besson » du 16 juin 2011Considéré comme faisant une interprétation extensive, pour ne pas dire laxiste, de la loi de 1998, l’arrêt du Conseild’Etat a été utilisé par les détracteurs du dispositif pour justifier sa réforme. Or, à y regarder de près, cet arrêt ne faitque reprendre ce qu’explicitait la circulaire d’application de la loi de 1998. Le gouvernement a donc proposé unemodification de la loi motivée par cet arrêt, en insistant sur la lutte contre la fraude et en avançant des argumentséconomiques en totale contradiction avec les arguments de santé publique détaillés par les défenseurs du texte de 1998.La loi est finalement promulguée le 16 juin 2011, après maints rebonds dans les débats parlementaires, et en dépit del’intense et unanime mobilisation des associations de malades et de défense des étrangers, de sociétés savantes,de médecins, de citoyens (dossier de presse ODSE du 31 janvier 2011). Elle modifie le texte garantissant le droit au séjourdes étrangers malades :« Sauf si sa présence constitue une menace pour l’ordre public, la carte de séjour temporaire portant la mention « vie privéeet familiale » est délivrée de plein droit :11° A l’étranger résidant habituellement en France dont l’état de santé nécessite une prise en charge médicale dont ledéfaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d’une exceptionnelle gravité, sous réserve de l’absence d’un traitement« Attaqué mais maintenu dans la loi, c’est néanmoins dans son application et dans les pratiquesadministratives et juridictionnelles que le droit au séjour pour raisons médicales est quotidiennementremis en cause », La régularisation pour raison médicale, Rapport de l’ODSE, Observatoire du droit à la santédes étrangers, 2008.Des constats partagés
Page 12
12Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesapproprié dans le pays dont il est originaire, sauf circonstance humanitaire exceptionnelle appréciée par l’autorité administrativeaprès avis du directeur général de l’agence régionale de santé, sans que la condition prévue à l’article L. 311-7 soit exigée.La décision de délivrer la carte de séjour est prise par l’autorité administrative, après avis du médecin de l’agence régionalede santé de la région de résidence de l’intéressé, désigné par le directeur général de l’agence, ou, à Paris, du médecin,chef du service médical de la préfecture de police. Le médecin de l’agence régionale de santé ou, à Paris, le chef du servicemédical de la préfecture de police peut convoquer le demandeur pour une consultation médicale devant une commissionmédicale régionale dont la composition est fixée par décret en Conseil d’Etat ».Accessibilité effective / existence :D’un accès effectif à une prise en charge sous la loi de 1998, le critère retenu est maintenant celui de l’existence dutraitement : ainsi, la vérification de l’existence dans le pays d’origine d’un traitement approprié suffirait à considérerque la personne peut retourner se faire soigner dans son pays d’origine.Cependant, afin d’éviter une interprétation restrictive et arbitraire de cette notion nouvelle et ambigüe d’« absence detraitement approprié », le ministère de la santé a apporté d’importants éclairages, dans une instruction du 10 novembre 2011.Après avoir réaffirmé toute une série de principes éthiques et déontologiques, au premier rang duquel le secret médical,le « traitement » est défini comme l’ensemble des moyens mis en œuvre pour se soigner (médicaments, soins, examensde suivi et de bilan) ; l’absence ou la présence de « traitement approprié » est évaluée en fonction de l’état de santéde la personne (stade de la maladie, complications) et de l’offre de soins dans le pays (infrastructures sanitaires,démographie médicale,…).Conséquences humanitaires exceptionnelles :Dans le cas d’un rejet sur ces critères médicaux, la loi prévoit un accès au séjour à la discrétion de l’autorité adminis-trative (le préfet) après avis du directeur général de l’Agence régionale de santé (DG ARS). Aucun éclairage sur ces« circonstances humanitaires exceptionnelles » n’a été donné par les textes à la date de rédaction de ce rapport.La notion de « circonstances humanitaires exceptionnelles » contrevient a priori à toute idée de droit, et risque decompromettre le respect du secret médical et le contrôle effectif du juge.Le préfet pourrait seul, sans avis autorisé d’un médecin, apprécier d’éventuelles « circonstances humanitaires exception-nelles » pour éviter à quelques malades le renvoi à une mort certaine. Et pour cela, l’étranger malade devrait dévoilersa pathologie. A une procédure qui réservait aux médecins l’appréciation globale des situations de santé, la loi préfèredonc le cas par cas préfectoral, au mépris du secret médical.Mais la loi ne se contente pas de cantonner l’intervention des médecins à un simple avis sur « l’absence » ou « laprésence » du traitement dans le pays d’origine. En réintroduisant une notion aussi floue et arbitraire que celle de« circonstance humanitaire exceptionnelle », elle prive par avance les étrangers malades de toute possibilité réelle decontrôle du juge. Or, on connaît déjà les difficultés à faire valoir devant le juge la délivrance de titres de séjour soumisau pouvoir discrétionnaire du préfet, comme par exemple les cartes de résident d’une durée de dix ans.
Page 13
13AIDES - 2012Quelques mots sur la méthodeElaboration de l’observatoireCet observatoire a été créé à partir d’expériences externes et internes à AIDES.Il s’est nourri, tant sur les objectifs et les fonctionnalités que sur la méthodologie, du savoir faire de partenaires, notammentdes membres de l’Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE), et tout particulièrement de Médecins duMonde (MDM) et son Observatoire de l’accès aux soins de la Mission France. La complémentarité des donnéesrecueillies par différentes associations (MDM, Cimade et Comède pour l’essentiel), sur des champs distincts a ainsiété préalablement évaluée.L’observatoire s’est également construit à partir de la réflexion et de la production d’un groupe de travail interneconstitué de trois types d’acteurs :- ceux expérimentant le fonctionnement quotidien des préfectures pour l’obtention d’un titre de séjour pour soins,acteurs de terrain qui connaissaient les conditions réelles des démarches administratives lors d’accompagnementd’étrangers malades ;- ceux connaissant les aspects juridiques, susceptibles d’identifier les possibles originalités, dysfonctionnements, abusou bonnes pratiques au cours des démarches et de fournir les éléments propices au renforcement des capacités desacteurs de terrain sur le droit des étrangers malades ;- ceux ayant des compétences méthodologiques pour la mise en place de cet observatoire, réalisant le plan d’analyseet l’extraction des données.Le travail conjoint de ces trois types d’acteurs pendant vingt mois a permis d’identifier les variables pertinentes pour,d’une part, signaler de potentiels dysfonctionnements et bonnes pratiques des préfectures au regard du droit au séjourpour raisons médicales, et, d’autre part, rendre compte de ce que les personnes concernées rapportent comme effetspositifs et négatifs des démarches de régularisation sur leur santé, leur moral, l’accès aux droits, etc.L’observatoire comprend, outre une « fiche d’accueil », douze séquences clés dans le parcours administratif :- conditions d’accueil en préfecture (étape 1)- informations sur les procédures (étape 2)- dépôt de la première demande de titre de séjour pour soins (étape 3), l’instruction (étape 4), la décision (étape 5)- paiement de taxes (étape 6)- demande de renouvellement de carte (étape 7), la décision (étape 8)- demande de regroupement familial (étape 9), la décision (étape 10),- demande de carte de résident (étape 11), la décision (étape 12).La fiche d’accueil permet de recueillir des données sur la situation personnelle des étrangers concernés par le droit au séjourpour soins, et une série de questions est posée à chaque étape avec des réponses à choix multiples, par exemple, sur les piècesjustificatives d’état civil nécessaires à l’établissement d’un dossier de première demande de titre de séjour pour soins.
Page 14
14Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesRecueil des données et renforcement des capacités desaccompagnants et des personnes concernéesL’observatoire « étrangers malades » (EMA) a un double objectif :- recueillir des données pour mieux connaître la réalité à laquelle se confrontent les étrangers malades lorsqu’ilsdemandent un titre de séjour ;- renforcer les capacités des étrangers malades et des personnes qui les accompagnent à accomplir les démarcheset à agir en cas de dysfonctionnement.Ainsi, lors du remplissage de l’observatoire, les accompagnateurs et/ou les étrangers malades, peuvent lire, à chaqueétape de la procédure, des informations précisant les conditions légalement prévues (« rubriques d’aide »).L’observatoire EMA est un outil commun à l’ensemble du réseau AIDES (France métropolitaine et départementsfrançais d’Amérique) et à ses partenaires œuvrant auprès des populations migrantes. Le recueil commun de donnéespermet de partager des constats et des lectures, d’effectuer des comparaisons et de mutualiser d’éventuellessolutions et réactions.A terme, il est prévu de pouvoir ajouter des variables supplémentaires pour faire émerger des spécificités locales,si besoin, et d’extraire des données localement.Enfin, la logique de l’observatoire EMA est d’exister sur le long terme, à la différence d’une enquête ponctuelle.Alimentation de l’observatoire : qui, comment et quand ?L’observatoire EMA est hébergé sur un site dont l’accès est sécurisé. Les référents régionaux de AIDES, en charge de lamise en place et du suivi de l’observatoire au sein du réseau, attribuent des codes d’accès pour autoriser des acteursinternes ou externes à renseigner l’observatoire.Celui-ci est alimenté conjointement par un acteur associatif et la personne concernée : ce mode opératoire permet àla personne et à l’accompagnant de visualiser les étapes, de faire le point sur l’avancement de ses démarches et surses connaissances des procédures. Il est ainsi possible d’imprimer un récapitulatif de situation individuelle, un extraitdu droit applicable ou un récapitulatif de jurisprudence, susceptible d’être invoqué au guichet en cas de blocage,par exemple.Il n’est nullement obligatoire de remplir toutes les étapes. Une même personne peut renseigner différentes étapesde l’observatoire à des moments différents du processus d’accès à un titre de séjour. Certains renseignent ainsil’observatoire en une fois pour raconter leur parcours, en revenant sur leur arrivée en France plusieurs annéesauparavant, en racontant leur première demande de titre de séjour et détaillant la demande de regroupement familialqu’ils ont en cours par exemple. D’autres, au contraire, recourent à l’observatoire en temps réel et renseignent leursdémarches en cours.
Page 15
15AIDES - 2012Analyse des donnéesL’analyse des données est particulièrement déterminée par le nombre de situations renseignées et par la nature desdonnées recueillies. L’alimentation de l’observatoire se fait de manière totalement anonyme et un procédé strict a étémis en place pour protéger les données personnelles (pathologie, situation irrégulière du séjour, infractions commises)et d’éviter toute identification possible des personnes.Ainsi, la première étape du renseignement de l’observatoire consiste à remplir avec la personne, une « fiche accueil »contenant des données personnelles. Cette fiche enregistrée génère automatiquement un numéro d’anonymat. La personnepeut alors alimenter les différentes étapes de l’observatoire décrivant son parcours, de sa date d’arrivée en France,à l’instant présent où elle renseigne l’observatoire. Si des démarches sont en cours et que sa situation évolue,la personne peut revenir renseigner l’observatoire. Elle ne modifie pas ce qu’elle a renseigné précédemment, mais elle créeune nouvelle situation en générant un nouveau numéro d’anonymat, puis renseigne les étapes correspondant à l’évolutionde sa situation depuis le dernier remplissage de l’observatoire.Ainsi, seules les « fiches accueil » peuvent contenir des informations redondantes puisqu’elles représentent le cumul dessituations des personnes qui renseignent l’observatoire à une ou plusieurs reprises. Les autres étapes ne sont renseignéesqu’une fois dans le parcours de la personne, sauf si celle-ci est bloquée à une étape de la procédure de régularisation.C’est le cas par exemple, d’un délai d’instruction de la demande anormalement long tandis que la personne se voitdélivrer plusieurs récépissés avant l’obtention de son titre de séjour.C’est en raison de la nécessaire préservation de l’anonymat que nous parlons de « situations renseignées » et non depersonnes lors de l’analyse des données. A moins qu’une même personne ait rempli tout ou partie de son parcours enune seule fois, ce choix éthique ne permet pas de suivre tout au long de la procédure une même personne, et, de façonévidente ne permet pas de réaliser certains types d’analyses.Nos analyses sont donc principalement descriptives et servent d’abord à montrer l’existence ou pas de dysfonctionnements,à les chiffrer, et à mettre en évidence la parole des personnes quant à leur santé, leur moral, l’accès aux droits(couverture santé, ressources, logement / hébergement, emploi, etc.).Ce rapport présente les données après un peu plus d’un an de fonctionnement de l’observatoire, période d’appropriationqui a été compliquée par les profondes réformes affectant la santé des étrangers (voir p.9 et 11). Les débats politiquesentourant l’adoption de ces réformes ont en effet insécurisé les personnes concernées et les acteurs associatifs qui lesaccompagnent. Nous nous sommes alors questionnés sur la pertinence de l’existence de cet observatoire si le droit auséjour pour soins venait à être définitivement supprimé. La montée en charge de l’observatoire EMA a par conséquentété plus lente entre l’automne 2010 et juin 2011 et les acteurs de AIDES se sont véritablement emparés de l’outil aucours de l’été 2011.Pour la suite, nous envisageons une amélioration de l’outil par une meilleure qualité des analyses, à partir des résultatsde cette première année de fonctionnement et des retours des personnes remplissant l’observatoire EMA.Nombre et répartition géographique des situations renseignées et profils des personnes participant à l’observatoire p.16 et 17.
Page 16
16Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesGUYANE11111222224556Entre le 15 octobre 2010, et le 15 janvier 2012, 155 situations différentes ont été renseignées.Voici la répartition en fonction des départements ou les différentes situations ont été renseignées (16NR).Profils des personnes participant à l’observatoireDonnées sociodémographiquesConcernant les données sociodémographiques, nous avons un pourcentage similaire de femmes (45%)et d’hommes (50%), tandis que les 5% des cas restant font référence à des personnes transsexuelles.Pour une situation, le sexe n’a pas été renseigné (NR).Concernant la situation familiale, dans 66,4% des cas les personnes déclarent être célibataires,mariées dans 16,7%, séparées/divorcées dans 9,4%, en concubinage dans 6% et ayant conclu unPACS dans 1,3%.S’il existe une vie en couple (concubinage, mariage ou PACS ; N= 36), le lieu de résidence duconjoint est la France dans 52,7% de cas.La majorité des situations ont été renseignées au sein du réseau AIDES (N=145), et les dix restantespar le biais de nos partenaires (e.g. Médecins du Monde, ALC, Embellie, en lien avec le Comède).Données administrativesLes personnes accueillies (N=147) ont déclaré être entrées enFrance avec un visa et un passeport dans 46,9% des cas, avecun passeport sans visa dans 27,8% des cas, et sans aucun papierdans 25,1% des cas. Parmi ces derniers, 87,2% continuent de nepas avoir de papiers, 25,9% ont une autorisation provisoire deséjour (APS) et 14,8% une carte de séjour temporaire (CST).Document(s) à l’entrée en FranceParmi les situations où les personnes déclarent avoir unecarte de séjour temporaire (CST) (N= 62), 46,7% l’ont eueentre cinq et dix fois.On trouve un rang assez large d’ancienneté de présence enFrance, allant de 1987 à 2011. La plupart des situationsrenseignées font référence aux personnes qui sont arrivéesen 2010 (16,3%), 2009 (14,8%), 2008 et 2011 (9,6% dansles deux années).Il paraît également intéressant de connaître le typed’accompagnement dans leurs démarches administrativesdont bénéficient les personnes qui alimentent l’observatoire.Les résultats montrent que dans 9,6% des cas elles ontrecours à un avocat, dans 40% elles sont accompagnées parun travailleur social et dans 84,5% elles sont soutenues parune association, plusieurs accompagnements étant possiblespour une même situation.47 %28 %25 %visa + passeportpasseportaucun papier0510152019871988199219931994199819992000200120022003200420052006200720082009201020119,6%16,3%0,7%0,7%0,7%3%0,7%1,5%0,7%5%5,9%4,4%1,5%6,7%4,4%5,9%9,6%14,8%7,4%Nombre et répartition géographique des situations renseignéesL’année d’arrivée en France(N=127)
Page 17
17AIDES - 2012111111122222234455711212227 182Aspects médicauxLes principales affections ayant motivé la demande d’un titre de séjour pour soins sont une monoinfection par VIH, VHC ou VHB dans respectivement 81,2%, 7% et 4,5% des cas (N=155).Concernant les co-infections, 3,2% des cas déclarent une infection par le VIH et le VHC, tandisque 2,5% déclarent une infection par le VIH et le VHB. Dans 1,2% des cas, il s’agit d’uneco-infection VHC-VHB.Les personnes séropositives au VIH qui ont renseigné le type de couverture santé (N=130),déclarent en avoir une pour une grosse majorité (88,4%), ce qui signifie qu’a contrario11,6% n’ont aucune couverture santé. Pour ceux qui ont une couverture santé, 27,8% bénéficientd’une AME, parmi lesquels 37,5% n’ont jamais eu de papiers au moment où ils participentà l’observatoire.Les personnes séropositives au VHC ayant rempli la rubrique sur la couverture santé(N=12), déclarent en bénéficier dans les trois quarts des situations, le quart restant n’enbénéficiant pas.Enfin, pour les personnes séropositives au VHB (N=14), la quasi-totalité (N=13) déclareposséder une couverture santé, seule une personne n’en possède pas.Données VHV VIH/VHC/VHB étrangers en ALD ou pas, couverturesanté complète ou pasSelon l’enquête « VIH, Hépatites et Vous » menée en 2010, à laquelle 209 migrants vivant avecle VIH et/ou VHB et/ou VHC ont participé (46,8% d’hommes, 74,3% de célibataires ou seuls, 42,3%occupant un emploi (déclaré ou non), l’âge moyen étant 41,4) :- 29,2% déclarent détenir une carte de résident de 10 ans, 32,8% une CST ou un récépissé, 8,7%une autorisation provisoire de séjour et 14,9% n’ont aucun titre de séjour. 75,4% de ceux ayantun droit au séjour sont autorisés à travailler.- La médiane de leurs ressources mensuelles est de 795 euros, et la médiane de leur resteà vivre est de dix euros. 76,5 % déclarent avoir subi des difficultés financières durant ladernière année.- 83,3% ont une couverture de santé de base (54,4% assurance maladie sur critère socio-professionnel, 32,4% sur critère CMU, 9,7% AME et 3,4% ne sait pas). Pendant la dernièreannée, 29,5% ont renoncé aux soins (généraliste) et 32,7% (spécialiste) pour raisonsfinancières.L’hébergementParmi toutes les situations renseignées (N=155), 54% sont dans une situation précaire ou très précairevis à vis du logement/de l’hébergement.Description plus détaillée :- Logement autonome (propriétaire, locataire ou colocataire) : 21,9% (dont 1,9% de logement inadapté)- Hébergement précaire temporaire avec suivi/accompagnement médical, psychologique et/ou social(e.g. CHRS, ACT, AR, bail glissant) ou sans suivi/accompagnement médical, psychologique et/ou social(e.g. hôtel, famille et ami, hébergement d’urgence, foyer, squat) : 69%- Sans aucun hébergement : 6,45%- Non renseigné : 2,5%152016,3%14,8%
Page 18
18Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesDes dysfonctionnements pratiques tout au long desdémarches administratives et médicalesLes piètres conditions d’accueil en préfectureL’accueil à la préfecture doit se dérouler conformément à la Charte Marianne (valable dans toute la France, dans l’ensembledes administrations) :Des engagements pour un meilleur accueil dans les services publics.Engagement n°1 : un accès plus facile à nos services : nous nous rendons disponibles pour un accueil sans rendez-vous.Engagement n°2 : un accueil attentif et courtois. Nous sommes attentifs à vos conditions d’attente. Nous vous accueillonsen toute confidentialité lorsque nous devons traiter des situations personnelles difficiles.Engagement n°3 : un accueil attentif et courtois. Nous vous demandons uniquement les documents indispensables au traitementde votre dossier. Nous facilitons la constitution de vos dossiers en vous précisant les pièces à fourniret en vous procurant les notices explicatives.Un accès fastidieux au guichet dans la quasi totalité des casSur ce point, nos observations portent sur 53 situations. Les pourcentages exprimés se rapportent à cet effectif, sauf dansle cas où les chiffres sont indiqués entre parenthèses.Les modalités d’accès au guichet du bureau des étrangers varient d’un département à un autre. 76,4% des préfectures encause dans l’observatoire prévoient de déposer la demande uniquement au guichet. Seules 7,5% d’entre elles prévoientde le faire par courrier et au guichet et 5,6% proposent des créneaux horaires spécifiques au titre de séjour pour soins.Enfin, pour déposer son dossier, il est possible de prendre rendez-vous par internet dans 13,2% des cas, par téléphonedans 20,7% cas, et au guichet directement dans 52,8% des cas.Autrement dit, dans la majorité des situations, les personnes ne peuvent pas prendre rendez-vous pour déposer leurdossier et dépendent donc, selon le moment où elles se présentent, du nombre de personnes présentes et des quotasd’accueil des préfectures. Ainsi, dans 17% des cas observés, les personnes doivent se présenter plusieurs fois au guichetde la préfecture pour parvenir à effectuer leur démarche.Le fait qu’un agent soit chargé d’orienter les personnes (ce qui est le cas dans 66,6% (34/51) des préfectures fréquentéespar les personnes participant à l’observatoire) n’améliorerait pas significativement l’accueil.
Page 19
19AIDES - 2012Des ruptures de confidentialité dans un tiers des situationsSur ce point, nos observations portent sur 52 situations.Dans 32,7% des cas, les personnes déclarent une rupture de la confidentialité au guichet (voir également p.25) :questions à voix haute, remise d’un ticket particulier concernant le titre de séjour pour soins, appel dans le hall àdestination des « étrangers malades », appel par le nom et le prénom de la personne dans la file d’attente.Des conditions d’attente dégradantesSur ce point, nos observations portent sur 55 situations.Les autres dysfonctionnements renseignés révèlent le tutoiement dans 10,9% des cas, le manque de place assise dans18,2% des cas et l’absence de toilettes dans 21,8% des cas, alors même que, comme nous l’avons vu plus haut, l’attentepeut durer jusqu’à plus de cinq heures.Une telle organisation de l’accueil et de l’attente impose de disposer de temps, de patience, d’une certaine abnégation etd’un état de santé compatible avec la station débout prolongée.A RETENIR :Les préfectures ne respectent pas la Charte Marianne quant à l’accueil des étrangers demandeurs de titrede séjour pour soins. Ces conditions dégradantes et indignes contribuent fortement à la dissuasion et audécouragement des demandeurs.Un Livre noir a été réalisé par les associations investies dans la défense des étrangers et la lutte contre les discriminations :il porte sur les conditions d’accueil à la préfecture de Bobigny. Ce livre noir dénonce des queues interminables, filtragepréalable avant d’accéder à l’accueil, temps d’attente au guichet dépassant la demi-journée, refus de dossiers, obligation dedémarches répétitives, délai de traitement des dossiers pouvant aller jusqu’à un an, manque d’information, multiplicationdes titres précaires (dont le renouvellement fréquent augmente mécaniquement les files), non respect des procédures, etc.Etrangers : conditions d’accueil et traitement des dossiers à la préfecture de Bobigny – l’indignité !, Inter associatif, septembre 2010.Des constats partagés30%16%27%27%0%5%10%15%20%25%30%Plus de 5 heuresDe 3 à 5 heuresDe 1 à 3 heuresMoins d’1 heureDurée d’attente pour accéder au guichetDans les trois quarts des cas (74,1%), il estnécessaire de se présenter plusieurs heuresavant d’être reçu :Outre les heures d’attente pour accéder auguichet, il est à noter que, pour déposerun dossier, les personnes doivent faire laqueue le plus souvent à l’intérieur (51,9%des préfectures impliquées dans l’observa-toire), mais parfois aussi à l’extérieur de lapréfecture (48,1%).
Page 20
20Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesDéfaillances et abus au niveau de la procédure administrativeTémoignageImpossibilité de cumuler une demande de titre de séjour pour soins et unedemande d’asileMalgré le fait que rien, dans la loi, n’empêche les personnes de faire plusieurs demandes de régularisation en mêmetemps, deux situations mentionnent une impossibilité d’enregistrer la demande en raison d’une demande d’asile enparallèle.Il s’agit des Préfectures des Hautes-Alpes (05) et du Haut-Rhin (68).Pour l’une de ces deux personnes, la raison invoquée porte sur le fait qu’il serait inutile de solliciter une carte de séjourtemporaire pour raisons médicales, puisque le récépissé de la demande d’asile vaut titre de séjour. Cette raison suffiraitdonc à l’agent administratif pour refuser d’enregistrer la demande au guichet, privant ainsi la personne de la possibilitémême de déposer un dossier, de voir sa demande acceptée dans un délai inférieur à celui d’une demande d’asile, debénéficier d’un droit au séjour et au travail dans l’attente de l’aboutissement de sa demande d’asile. Ce refus abusifs’accompagne d’autres « fantaisies ».Monsieur S., hébergé dans un appartement thérapeutique, dépend de la Préfecture des Hautes-Alpes (05). Arménien,ayant subi de nombreux sévices dans son pays d’origine, Monsieur S. dépose en 2009 une demande d’asile qui, au boutde quelques mois, est déboutée. S’ensuit alors un long parcours pour demander une carte de séjour pour soins en raisonde son Hépatite C. D’abord dans l’impossibilité de déposer le dossier au guichet (demande considérée par la préfecturecomme inutile car le récépissé de la demande d’asile vaut titre de séjour), Monsieur doit attendre près d’un an pour quesa demande puisse être finalement enregistrée au guichet. En effet, il doit présenter une attestation d’hébergement de lastructure (le contrat de location n’ayant pas suffi), des fiches de paye et une lettre de motivation expliquant pourquoi ilsouhaite séjourner en France. Par ailleurs, l’agent administratif refuse d’enregistrer sa demande sans avoir eu en mainpropre le rapport médical sous pli confidentiel, qu’il a alors glissé dans le dossier administratif.Pièces justificativesSelon les articles R. 313-1 et suivants, R. 313-20 et R. 313-22 du CESEDA, les seules pièces exigibles àl’appui d’une demande de titre de séjour pour raison médicale en application de l’article L. 313-11 11°du CESEDA sont :- les indications relatives à son état civil (toute pièce d’état civil, livret de famille pour une personne ma-riée et/ou avec un enfant, ou extrait de naissance pour un célibataire) ;- trois photographies récentes et parfaitement ressemblantes ;- un justificatif de la domiciliation de la personne ;- la preuve par tout moyen de l’ancienneté du séjour en France ;- un rapport médical établi par un praticien hospitalier ou un médecin agréé sous pli confidentiel à l’attentiondu médecin inspecteur de santé publique ou, à Paris, du médecin chef de la préfecture de police.Le défaut d’information : approximations et erreurs largement répanduesSur ce point, nos observations portent sur 41 situations.La qualité des informations délivrées aux personnes effectuant les démarches varie d’une préfecture à l’autre.
Page 21
21AIDES - 2012Bien que dans 80,5% des cas observés,les personnes mentionnent avoir euconnaissance d’une liste des piècesà fournir, les informations transmisessont soit incomplètes, soit erronéesdans de très fortes proportions (voirégalement p.24 et suiv.) :A RETENIR :Ces constats mettent en évidence combien les demandeurs sont livrés à eux-mêmes et viennent conforterl’idée d’une sélection, propice au découragement et à l’abandon des démarches.Nébuleuse autour de la justification de l’adresse et la domiciliationJustificatif de domicile et demande de titre de séjourL’article R. 313-1 6°du CESEDA impose de présenter « un justificatif de domicile » pour déposer une demande de titrede séjour, y compris pour soins. Cette exigence peut être contestée à deux titres : d’une part, elle constitue une exigencesupplémentaire posée par un décret mais sans être prévue par la loi ; d’autre part, elle revêt un caractère discriminatoire àl’égard des étrangers non communautaires en situation irrégulière sans domicile stable. En effet, les étrangers en situationirrégulière ne pouvant déclarer une adresse sont exclus du droit d’obtenir une attestation de domiciliation (prévue pourles personnes sans domicile stable en alternative à un justificatif de domicile, du fait de leur séjour irrégulier).La Cimade a elle-aussi dénoncé un service public au rabais quant àl’accueil des étrangers en préfecture : au-delà des seuls demandeurs d’untitre de séjour pour soins, elle soulignait notamment « l’accès laborieux àl’information », concernant les procédures et les droits des étrangers,« Devant la loi » Enquête sur les conditions d’accueil des étrangers dansles préfectures, l’information du public et l’instruction des dossiers, Cimade,juin 2008.Des constats partagés0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%Qualité des informations données aux demandeurs :Exigence de consulter un médecin agrééPossibilité de consulter un praticien hospitalierou un médecin agréé.Remise d’une liste des médecins agréésNon accès à l’information sur la procédureet les pièces à fournir (téléphone, internet)Aucune explication fournie par le personnel dela préfecture sur les étapes de la procédure39%63,9%63,7%32,5%47,4%
Page 22
22Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesSur ce point, nos observations portent sur 52 situations.Lors de la première demande de titre de séjour, si la personne mentionne être hébergée chez un particulier, la préfectureexige une attestation d’hébergement dans 92,1% des situations.Il a été exigé de 7,7% de personnes habitant chez des tiers une domiciliation administrative.Justification de l’état civil : exigence abusive de passeport dans le tiers des premières demandesSi le CESEDA pose le principe de la production du passeport pour justifier de l’entrée régulière sur le territoire(art. R.313-1), une dérogation à ce principe est prévue notamment pour la demande de carte de séjour temporaire autitre de l’article L.313-11-11° (art. R.313-2 et circulaire ministérielle du 5 juin 2002). Ainsi, la procédure légale prévoitla production d’un justificatif d’état civil sans que le passeport soit l’unique moyen de preuve.Contrairement aux demandes de titre de séjour sur d’autres fondements, les étrangers qui prétendent à la délivranced’une carte de séjour pour raison médicale ne sont pas soumis à l’obligation de présenter un passeport en cours de validité.Le Ministre de l’intérieur l’a d’ailleurs rappelé le 12 février 2001 dans une réponse à une question écrite (Journal Officielde l’Assemblée Nationale du 18 juin 2001, question n° 57662, p.3562).Sur ce point, nos observations portent sur 51 situations.0%10%20%30%40%50%60%70%80%Lors de la première demande de titre de séjour, un passeport encours de validité est demandé, sans indiquer qu’une autre pièced’état civil peut être présentée, dans 31,8% des situations.Deux personnes se sont vues exiger, en plus du passeport,- une photo en plus, un acte de naissance et une CarteNationale d’Identité (CNI)- un acte de naissance et un justificatif d’entrée sur le territoirefrançaisEnfin, deux personnes se sont vues contester la pièce d’étatcivil, en règle, qu’elles avaient présentée.Lors de la demande de renouvellement, le passeport en coursde validité a été demandé, sans indiquer qu’une autre pièced’état civil pouvait être présentée, dans 15,8% des situations.Une seule personne s’est vue contester sa pièce d’état civilau motif qu’il s’agirait d’un faux et que la pièce fournie doitavoir moins de trois mois.Pas de dysfonctionnementPasseport uniquementPasseport + CNI + acte de naissance +photo en plusContestation de la pièce d’état civilExigence abusive de pièces d’état civil70%29%4%2%
Page 23
23AIDES - 2012CamembA RETENIR :L’exigence abusive de passeport se manifeste essentiellement dans les premières demandes, moins lors desrenouvellements. Lors des premières demandes, les personnes ne sont pas informées de la loi et certainsagents bloquent le dépôt de la demande si la personne ne présente pas un passeport en cours de validité.Autres pièces fantaisistesSur ce point, nos observations portent sur 51 situations.Parmi les pièces fantaisistes exigées par certains bureaux des étrangers des préfectures lors de la première demandede titre de séjour, nous pouvons citer :- Les lettres de motivation et fiches de paye- Les certificats médicaux de l’OFII- Un engagement à ne pas effectuer de démarche de regroupement familialA RETENIR :Nous constatons de très fortes disparités d’une préfecture à une autre : une variabilité géographique quitraduit une profonde inégalité de traitement. En outre, 50% des personnes qui témoignent a manquéd’information sur les pièces à fournir et plus de la moitié a subi une exigence abusive dans ses démarches aumoment du dépôt de son dossier. La majorité de ces abus se produit au moment de la première demande.Ces abus compliquent les démarches des personnes et de ce fait retardent les instructions, rallongentles délais d’obtention des titres, et confinent à la précarité juridique, administrative, matérielle, facteurdéfavorisant à l’égard du projet de soins (voir p.41).TémoignageUne lettre de motivation au soutien d’unedemande de carte de séjour pour soinsMonsieur S., résidant dans les Hautes-Alpes, doit pro-duire, pour sa première demande de titre de séjour pourraison médicale, des fiches de paye ainsi qu’une lettre demotivation expliquant pour quelle raison il souhaite s’ins-taller en France. Ces pièces lui sont exigées au guichet :elles seraient une condition sine qua non pour permettreà l’agent administratif de constituer son dossier.TémoignageUn engagement à ne pas faire de regrou-pement familial, avant de demander unecarte de séjour pour soinsMonsieur H., résidant en Guyane, réside sur le territoire françaisdepuis 1994. Lors de sa première demande de titre de séjourpour raison médicale, l’agent administratif lui demande defournir une attestation d’hébergement de moins de trois mois, unpasseport en cours de validité, un certificat médial de l’OFII etun courrier sur l’honneur mentionnant que Monsieur s’engage,s’il obtient un titre de séjour, à ne pas effectuer de démarchedans le cadre d’un regroupement familial.La Cimade a elle-aussi dénoncé la variabilité géographique des justificatifs demandés pour les demandes detitre de séjour : « liste des pièces à fournir : la grande improvisation » et la longueur des délais de traitementsdes demandes. Elle soulignait également que « la longueur des délais est d’autant plus durement ressentie queles préfectures ne délivrent pas systématiquement de documents attestant des démarches entreprises ».« Devant la loi » Enquête sur les conditions d’accueil des étrangers dans les préfectures, l’information du publicet l’instruction des dossiers, Cimade, juin 2008.Des constats partagés
Page 24
24Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesDysfonctionnements dans les phases médicales : la déontologiemédicale dans la tourmenteQuelques principes de déontologie médicaleL’instruction du Ministère de la Santé du 10 novembre 2011 rappelle que les principes de la déontologie médicale doiventêtre strictement respectés tout au long des procédures d’admission au séjour et de protection contre l’éloignement desétrangers gravement malades vivant en France, notamment la continuité des soins (art. R.4127-47 du Code de santépublique, art. 47 du Code de déontologie médicale), l’indépendance des médecins dans l’établissement de leurs avismédicaux (art. R.4127-50 et R.4127-95 du Code de santé publique, art. 50 du Code de déontologie médicale) et lapréservation du secret médical.Sur ce dernier point, l’instruction souligne que « les principes généraux posés par la loi n°98-349 du 11 mai 1998 demeurentvalables, notamment : (…) assurer l’instruction du dossier en garantissant le respect du secret médical ».Exigence d’un certificat médical non descriptif dans un quart des situationsRapport médicalSelon l’article R.313-22 du CESEDA, une unique pièce médicale doit accompagner la demande d’admission au séjourpour raison médicale : un rapport médical rédigé par un praticien hospitalier (lorsque la personne étrangère malade estsuivie dans un établissement hospitalier) ou par un médecin agréé. Ce rapport médical doit être remis sous pli confidentiel,avec la mention « secret médical » à l’attention exclusive du médecin de l’ARS ou, à Paris, du médecin-chef du servicemédical de la préfecture de police. La loi sur l’immigration du 16 juin 2011 n’a en rien modifié les modalités de justifi-cations médicales : l’exigence d’un certificat médical non descriptif reste illégale.Sur ce point, nos observations portent sur 42 situations.Certaines préfectures exigent la production d’un certificat médical non descriptif, dans la constitution du dossierde demande d’admission au séjour pour raison médicale, dans 23,8% des situations recensées. Elles indiquent que cecertificat doit émaner d’un praticien hospitalier ou d’un médecin agréé, et préciser que l’état de santé du demandeurremplit les conditions fixées par la loi : nécessité d’une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner desconséquences d’une exceptionnelle gravité.Il est évident que la production d’un tel document, rédigé par le médecin en charge du suivi de la pathologie, peut révéler letype de suivi et est donc susceptible de rompre la confidentialité auprès des agents administratifs instruisant la demande.L’exigence d’un certificat médical non descriptif dans la partie administrative du dossier de demandea été dénoncée, comme une pratique extrêmement répandue, dans les rapports de l’ODSE, Observatoiredu droit à la santé des étrangers, de 2000, 2003 et 2008.La régularisation pour raisons médicales en France, ODSE, 2008.Des constats partagés
Page 25
25AIDES - 20125% d’atteintes directes au secret médicalTransmission du rapport médicalLes modalités de transmission du rapport médical au médecin de l’ARS doivent garantir la stricte confidentialité desinformations médicales. Selon l’instruction ministérielle du 10 novembre 2011 (point IV §6, p.4/5), « les modalités detransmission des informations médicales au médecin de l’ARS doivent être de nature à assurer leur stricte confidentialité(rapport médical sous pli confidentiel, transmis par l’intéressé lui-même ou par un médecin qui l’a établi) ».En plus des ruptures de confidentialité quant au motif de la demande de titre de séjour (voir p.19), une ingérencedans le dossier médical lors du dépôt du dossier de première demande de carte de séjour pour soins est apparuedans 5% des situations observées (4,8%).Témoignage : exigence d’un certificat médical non descriptifMadame V., résidant dans le Gard (30), originaire de République Centrafricaine, raconte commentles agents administratifs, au guichet, questionnent les personnes qui se présentent pour déposer undossier. En effet, afin d’identifier à quel titre les étrangers demandent une régularisation de leurséjour, ils posent des questions haut et fort, permettant ainsi aux personnes assises en face duguichet de « profiter de la conversation ». Lorsque la demande porte sur un titre de séjour pourraison médicale, les agents administratifs exigent un certificat médical non descriptif, établi parle médecin hospitalier. Ils peuvent ainsi voir de quel service provient la personne et identifier lapathologie, VIH pour Madame V. S’ensuivent alors quelques commentaires sur les probabilitésd’obtenir ou non le titre de séjour de la part de l’agent.Ignorance de la durée de l’avis du MARSMentions du rapport médicalLe médecin de l’ARS ou à Paris, le médecin chef de la préfecture de police, apprécie les conditions médicales de lademande d’admission au séjour et rend un avis, sur la base du rapport médical transmis sous pli confidentiel, répondantaux quatre questions suivantes (Article 4 de l’arrêté du 9 novembre 2011) :« - L’état de santé de l’étranger nécessite-t-il une prise en charge médicale ?- Quelle est la durée prévisible de cette prise en charge médicale ?- Le défaut de cette prise en charge peut-il entraîner des conséquences d’une exceptionnelle gravité sur son état de santé ?- Existe-t-il, dans le pays dont l’étranger est originaire, un traitement approprié permettant d’assurer sa prise en charge ? »Ainsi, en ce qui concerne des pathologies comme le VIH, pour lesquelles les perspectives de guérison sont pour l’heure ex-clues, l’avis du MARS peut être rendu pour une durée supérieure à un an. Dans cette hypothèse, et sauf éléments médicauxnouveaux, la phase médicale lors du renouvellement de la carte de séjour temporaire se trouve significativement réduite.
Page 26
26Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesSur ce point, nos observations portent sur 22 situations (page suivante).Au stade du dépôt et de l’instruction de la demande de renouvellement de titre de séjour, nous avons questionné lespersonnes sur la durée de l’avis rendu par le Médecin de l’Agence Régionale de Santé (MARS) et sur la facilitation desdémarches administratives en lien avec cet avis.Dans 40% des situations, lors de demande de renouvellement, l’avis précédent rendu par le MARS est encore valable.Malgré tout, dans près de la moitié de ces situations (4/9), la préfecture sollicite un nouvel avis. En plus de l’absurditéde démarches superfétatoires, cette pratique impose des démarches médicales et administratives supplémentaires, quiretardent l’instruction et peuvent, dans certaines circonstances, entraîner une précarisation pour la personne ainsi quela perte de certains de ses droits (voir p.44).Dépassement d’honoraires pour établir le rapport médicalPrise en charge financière du rapport médicalLe coût de la consultation du médecin agréé pour la rédaction du rapport médical doit être pris en charge par la couver-ture santé de l’intéressé (assurance maladie ou AME). Il ne s’agit nullement d’un acte d’expertise, susceptible de justifierdes dépassements tarifaires. L’instruction du 10 novembre 2011 a mis un terme au débat sur ce point : elle rappelle,dans son annexe V, que la délivrance au patient étranger du rapport médical à l’attention du médecin de l’ARS est unacte couvert par la couverture médicale dont dispose l’intéressé : « La rédaction des rapports médicaux par les médecinsagréés et les médecins praticiens hospitaliers donne lieu à une ou plusieurs consultations de médecine conformément à l’article 76 duCode de déontologie médicale. Ces consultations sont prises en charge par l’assurance maladie et la complémentaire-CMUainsi que par l’AME, dans les conditions de droit commun ».Dans une situation, le médecin agréé a pratiqué un dépassement d’honoraires lors de la consultation au cours delaquelle a été rédigé le rapport médical à destination du MARS, dans le cadre d’un renouvellement du titre de séjour.Le motif invoqué pour justifier ce dépassement porte sur le fait que ni l’Aide Médicale d’Etat (AME) ni la Couverture MaladieUniverselle (CMU) ne prendrait en charge cette « expertise ». Dans cette situation, en plus des impacts mentionnés dansle point précédent, cette pratique fait peser économiquement l’absurdité administrative sur la personne malade.TémoignageExigence d’un nouveau rapport médical (alors que l’avis du MARS est encore valide)tarifé comme un « acte d’expertise », non couvert par l’assurance maladieMadame I., Camerounaise installée dans le Haut-Rhin, est entrée en France en 2010 avec un visa. Atteinte du VIH,elle a bénéficié d’une carte de séjour temporaire d’un an, arrivée à échéance en mai 2011. Lors de sondéplacement en préfecture pour le renouvellement de sa carte, l’agent administratif lui demande son dossiermédical. Alors que Madame I. bénéficie encore de l’avis médical précédent, favorable, rendu par le Médecinde l’ARS, l’administration exige qu’elle produise un nouveau certificat afin d’instruire un nouvel avis. Madame I.se rend donc chez le médecin agréé qui, prétextant une expertise non couverte par le régime CMU, pratique undépassement d’honoraires.
Page 27
27AIDES - 2012A RETENIR :En dépit du caractère fondamental du secret médical, on constate de significatives atteintes directes ouindirectes à la confidentialité. Ces violations entretiennent une confusion des missions respectives du bureaudes étrangers et du MARS. Elles sous entendent une relative hiérarchisation entre les pathologies au titredesquelles le titre de séjour est demandé, autrement dit une mise en concurrence entre les pathologies se-lon la protection supposée qui leur serait respectivement accordée. A titre individuel, ces atteintes contrai-gnent les personnes à la révélation de leur pathologie, sans consentement réel de leur part.Précarité administrative au cours de l’instruction des demandesDes délais d’instruction au-delà des limites légalesRefus impliciteL’article R. 311-12 du CESEDA prévoit que « le silence gardé pendant plus de quatre mois sur les demandes de titre deséjour vaut décision implicite de rejet ». Pourtant de nombreuses préfectures ont des délais d’attentes beaucoup plus longs.Si une décision négative naît du silence de l’administration, il est néanmoins important pour le demandeur d’attendrela décision explicite qui sera soit finalement positive et débouchera sur la délivrance tardive d’un titre de séjour, soitnégative mais comportant la motivation du refus.En matière de droit au séjour pour raison médicale, il s’ajoute au délai de l’instruction administrative des services pré-fectoraux, le délai dans lequel les MARS rendent leurs avis préalables à la décision du préfet.Sur ce point, nos observations portent sur 31 situations.Pour une première demande, le délai d’instruction a été respecté dans 67,7% des cas. Pour les situations restantes,la durée a été :Respect du délaiDe 4 à 12 moisPlus de 12 moisPas de réponseDes constats partagésLa Cimade pointe toute une série dedysfonctionnements et maltraitances,parmi lesquels les délais d’instructiondes demandes.Migrations. Etat des lieux 2012,Cimade, janvier 2012.Respect du délai d’instruction
Page 28
28Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesL’absence de remise de récépissé pendant l’instructionDélivrance obligatoire de récipissé« Il est remis à tout étranger admis à souscrire une demande de première délivrance ou de renouvellement de titre de séjourun récépissé qui autorise la présence de l’intéressé sur le territoire pour la durée qu’il précise ». Ce récépissé est assorti d’undroit au travail s’agissant du récépissé de renouvellement de la carte de séjour pour raison médicale (articles R311-4 etR311-6 du CESEDA ; voir aussi point IV §2 de l’instruction du 10 novembre 2011). Ce premier récépissé doit être remisdès l’enregistrement du dépôt de son dossier en préfecture. Contrairement à ce que prévoit la circulaire du Ministère del’intérieur du 5 janvier 2012 aucune disposition réglementaire ne prévoit de subordonner la délivrance de ce premierrécépissé à la preuve de la transmission à l’ARS du rapport médical.Sur ce point, nos observations portent sur 37 situations pour la première demande et 20 situations pour la demande derenouvellement de carte de séjour pour raisons médicales.TémoignageAprès onze ans de résidence régulière en France, quatre récépissés de trois mois,avant la délivrance d’une carte de séjour temporaire pour soinsMonsieur E., de nationalité péruvienne, est entré en France en 1988 ; Il réside en Seine-Maritime. Il a obtenu dix cartesde séjour temporaires d’un an chacune. En 1999, il découvre sa séropositivité et fait une première demande de titre deséjour pour soins. C’est alors qu’il obtient un récépissé de trois mois, récépissé qui sera renouvelé quatre fois, durantplus d’un an, avant de donner lieu à une délivrance de titre de séjour.Lorsqu’on demande aux personnes si un récépissé a été remis pendant toute la durée de l’instruction, on observe qu’il n’ypas eu remise de récépissé pendant toute la durée de l’instruction dans la moitié (48,6%) des premières demandesrecensées dans l’observatoire, et dans un tiers (35%) des demandes de renouvellement : les demandeurs ont pu avoir unou plusieurs récépissés, mais pas sur toute la période d’instruction.Outre la remise d’un récépissé pendant une partie de l’instruction seulement, les documents pouvant être délivrés sont :0%10%20%30%40%50%Aucun document délivréAutre document(ex : copie attestation de dépôt)Attestation de dépôtRendez-vous ou convocation(sans mention des démarches derégularisation en cours)Première demandeRenouvellementDocuments délivrés aucours de l’instruction desdemandes
Page 29
29AIDES - 2012TémoignageAprès trois récépissés, plus aucune preuve des démarches de régularisation en coursMonsieur U., domicilié à Saint Laurent du Maroni et originaire du Surinam, est arrivé en France en 2004.Après avoir découvert sa séropositivité, il effectue des démarches de régularisation pour raison médicale etdépose un dossier en janvier 2011. Il obtient un récépissé de trois mois, qui sera renouvelé deux fois.Après trois récépissés de trois mois chacun, Monsieur U. attend toujours une réponse à sa demande. Il se retrouveactuellement sans aucun papier prouvant ses démarches, puisque l’agent a conservé son dernier récépissé lorsdu déplacement au guichet, à la date échéance. Monsieur U. a reçu comme consigne « d’attendre chez lui lecourrier de la préfecture qui lui précisera la nature du problème de son dossier ». Monsieur U. est donc bloquéchez lui, craignant d’être interpellé par la police en cas de sortie.A RETENIR :Ces observations traduisent un abus de pouvoir caractérisé : non seulement la procédure n’est pas respec-tée, mais des pièces sans valeur juridique voient le jour, plaçant les personnes dans des situations de nondroit, sans possibilité d’accéder à leurs droits sociaux, ni de travailler, donc sans possibilité d’obtenir desressources, de se loger convenablement (voir p.44).Autorisation provisoire de séjour : mentions fantaisistes et stage d’un an systématiquement imposéARS et durée de résidence en FranceL’article L. 313-11 11° du CESEDA prévoit la délivrance de plein droit d’une carte de séjour temporaire mention « vie privée etfamiliale » aux malades étrangers résidant en France et remplissant les critères médicaux et administratifs prévus au même article.Le 3e alinéa de l’article R. 313-22 du même code prévoit que l’étranger qui ne remplirait pas la condition de résidence habituelle(appréciée en pratique à un an depuis la circulaire d’application de la loi n° 98-349 du 11 mai 1998 relative à l’entrée et auséjour des étrangers en France et au droit d’asile) peut recevoir une autorisation provisoire de séjour (APS).Ainsi, la seule hypothèse dans laquelle les malades étrangers devraient se voir délivrer des APS est lorsqu’ils ne remplissent pasla condition de résidence habituelle en France. Dans tous les autres cas, ils devraient recevoir des cartes de séjour temporaires.En tout état de cause, le défaut de présence en France depuis un an ne saurait être un obstacle à l’enregistrement de la demande.Sur ce point, nos observations portent sur 17 situations.Près d’un quart des autorisations provisoires de séjour (APS) délivrées suite à une première demande (23,5%,) comportentla mention « pour soins ». Cette mention, illégale, n’est pas sans impact sur la vie des personnes, comme en témoignentles situations suivantes.Outre ces mentions stigmatisantes non prévues par loi, il est très fréquent d’obtenir une APS au lieu d’une carte de séjourtemporaire (CST) d’un an, quand bien même la condition de résidence habituelle est remplie et prouvée.Ainsi, pour une première demande de carte de séjour pour soins, 82,4% des APS apparaissant dans l’observatoire (14/17)sont délivrées alors que les demandeurs peuvent justifier de plus de douze mois de résidence.
Page 30
30Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesLors d’une nouvelle demande en préfecture, après une APS, pour une CST pour raisons médicales, la situation n’évolueguère : 3/4 des APS sont délivrées alors que les personnes peuvent justifier de plus d’un an de résidence sur le territoire.La préfecture délivre une APS en lieu et place d’une CST sans autre explication dans la majorité des cas. Ponctuellement,elle justifie sa décision par la courte durée prévue pour les soins.Les APS délivrées ne permettent généralement pas de travailler (les 2/3 des APS en première demande, la moitié lorsde renouvellement), quand bien même les étrangers concernés étaient précédemment autorisés à travailler (sur la based’une CST ou d’une précédente APS assortie d’une autorisation de travail).Les APS délivrées ont généralement une durée de six mois, plus marginalement une durée comprise entre trois et six mois.A RETENIR :Dans une immense majorité des cas, une APS est délivrée en première demande de carte de séjour pourraisons médicales, quelle que soit la durée de résidence préalable en France que peut prouver la personne.Cette délivrance d’APS dure le plus souvent un an avant de donner éventuellement lieu à une délivrance deCST. La grande majorité de ces APS ne permettent pas de travailler.La délivrance de CST en cours de validitéSur ce point, nos observations portent sur 14 situations pour la première demande et 7 situations pour la demande derenouvellement de carte de séjour pour raisons médicales.Que ce soit en première demande ou en renouvellement, il arrive que la carte de séjour temporaire remise ait unepériode de validité significativement entamée.TémoignageRemise d’une carte de séjour temporaire d’un an, qui n’est plus valable que quatre moisMadame J., originaire du Brésil, vit dans le Vaucluse (84). Elle a bénéficié de deux cartes de séjour temporairesd’un an. En février 2011, elle dépose une demande de renouvellement. Cinq mois plus tard, le Préfet lui faitconnaître sa décision de ne pas renouveler son titre de séjour, décision contre laquelle elle engage un recoursgracieux. En novembre, le Préfet revient sur sa décision et lui délivre une carte de séjour temporaire d’un an dontla période de validité ne porte plus que sur quatre mois.TémoignageRemise d’une carte de séjour temporaire dont la validité est entamée de six moisMonsieur IA., originaire de République Centrafricaine, vit en France depuis 1988. Il réside dans les Bouches-du-Rhône (13). En 2010, alors qu’il procède au renouvellement de son titre de séjour, il doit attendre dix moisavant d’obtenir une carte de séjour dont la période de validité ne porte plus que sur six mois.
Page 31
31AIDES - 2012A RETENIR :Les CST peuvent être remises tardivement, que ce soit en première demande ou en renouvellement.Les refus de séjourPour ce premier rapport de l’observatoire, peu de situations ont été renseignées en ce qui concerne les refus de séjour.Globalement, si des refus de séjour ont été rapportés, ils concernent en premier chef les premières demandes de titrede séjour pour soins, plus que les renouvellements. Un tiers des refus de premières demandes et plus de la moitié desrenouvellements reposent sur des motifs médicaux, à la suite d’avis défavorables de MARS.Evolution du taux d’accord selon la procédure2004200520062007200820092010TOTAL1ère délivrance detitre61%72%62%58%65%60%68%63%Renouvellement49%72%63%69%75%83%89%73%Recours tribunaladministratif3/362%45%57%58%49%57%55%Ces refus de séjour recensés dans l’observatoire sont assortis d’obligation de quitter la France. Des recours ont étéintroduits : gracieux, le plus souvent et, à défaut d’aboutir favorablement, contentieux.Au niveau des recours administratifs, la pathologie n’a pas été explicitement mentionnée. En revanche, au stade dutribunal administratif, le secret médical a systématiquement été levé.Des constats partagésLe Comede est une des rares structures à réunir des données sur les refus de séjour pour raisons médicales.Selon ses observations, « proche de 100% jusqu’en 2002, les taux d’accord préfectoraux ont d’abord baisséjusqu’en 2004 à 61% (en première délivrance) et à 49% (en renouvellement). Lors des années suivantes,les taux observés ont oscillé autour de trois accords sur quatre pour les renouvellements, deux sur trois pourles premières délivrances, et de un sur deux pour les recours contentieux contre un refus préfectoral. (…)Cette évolution globale a été observée en dehors de toute modification législative et réglementaire « officielle », ce quiest significatif de l’impact des débats politiques contradictoires sur l’élaboration des avis médicaux rendus parles MISP/MARS dans la mesure où la quasi-totalité des décisions préfectorales respectent les avis médicaux ».Rapport d’activité et d’observation du Comede 2010.
Page 32
32Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesEn ce qui concerne les personnes touchées par le VIH/SIDA, les recours ont majoritairement abouti sur une issue favorable,parfois non sans mal, comme l’illustre la situation rapportée ci-dessous.En ce qui concerne le VHC et le VHB, la situation est clairement plus défavorable.TémoignageRefus de séjour et traque policièreMadame D. est arrivée en France en 2008. Elle apprend quelque temps plus tard sa séropositivité au VIH :elle est depuis lors sous trithérapie anti rétrovirale. Elle introduit une demande de régularisation pour raisonmédicale et reçoit fin 2010 un refus, à la suite de l’avis défavorable du MARS qui considère que la disponibilitéen traitements est satisfaisante dans son pays d’origine. Son refus de séjour est assorti d’une obligation de quitterla France. Avec l’aide d’une avocate, elle dépose un recours au tribunal administratif d’Orléans qui rejette en août2011 sa requête. Car entre temps a été adoptée la loi du 16 juin 2011 (voir p.11) introduisant la notion floued’ « existence de traitement approprié », semant ainsi le trouble sur l’évaluation de l’accès aux soins au pays.Dans le doute, le juge opte pour une position radicale.Les forces de police viennent chercher Madame D. à trois reprises au domicile de la personne qui l’héberge,sans la trouver. C’est une véritable traque policière. Madame D. se cache, rendant la continuité de ses soinshasardeuse, compromettant l’observance et par suite, son état de santé à terme.Ne pouvant se contraindre au renoncement et à la clandestinité, avec le soutien d’associations, de travailleurssociaux et de son avocate, elle introduit une nouvelle demande, suivie d’un recours gracieux. Cette fois-cienfin, en février 2012, après plus de trois ans de procédure, le droit au séjour est accordé.Aujourd’hui, Madame D. est dans l’attente de sa carte de séjour temporaire d’un an : elle dispose d’unrécépissé, valable trois mois, assorti d’une autorisation de travail.Violation de la loi sur le droit au séjour pour raison médicale et du codede déontologie médicale par le médecin de l’ARS du Centre :les associations interpellent Xavier BertrandFin 2010, alors que la réforme de l’AME (voir p.9) vient d’être adoptée et que les débats sur le droit auséjour pour soins s’intensifient au parlement, des refus de séjour à l’encontre de personnes touchées par leVIH se multiplient, suite à des avis défavorables du médecin de l’ARS du Centre. Certains en étaientà leur première demande, d’autres à leur renouvellement. Le MARS en cause n’hésite pas à réitérer sespositions même au stade de recours gracieux. Toutes les personnes en cause sont originaires de « pays endéveloppement » : Sénégal, Centrafrique, Mali, Gabon, Cameroun, Georgie, Ukraine.Le 10 janvier 2011, Act up Paris, AIDES, ARCAT, le CATRED, la Cimade, le Comede, le COMEGAS,Créteil Solidarité, la FTCR, la Ligue des droits de l’homme, Médecins du Monde, le Planning familial, le MRAP,l’ODSE et le Réseau Diabolo dénoncent cette situation auprès du Ministre du travail, de l’emploi et de la santé.Les associations soulignent la violation du droit au séjour pour soins et celle du code de déontologie médicale.A la suite de cette interpellation, avec le soutien du Conseil national de l’ordre des médecins et du secrétariat d’Etatà la santé, les situations individuelles se résolvent progressivement. Le médecin de l’ARS est muté.
Page 33
33AIDES - 2012A RETENIR :En dépit d’instructions réitérées et sans ambiguïté à l’égard du VIH, les refus de séjour en premièredemande et en renouvellement persistent, même de manière marginale. L’introduction de recourss’avère indispensable pour la reconnaissance du droit au séjour. Cette judiciarisation introduit une forteinégalité entre les personnes selon qu’elles bénéficient ou non d’un accompagnement associatif et juridique.La situation est beaucoup plus dégradée en ce qui concerne les hépatites. La réforme du droit au séjour pour soinset l’incertitude autour de la nouvelle notion d’« existence du traitement approprié » ont encore accru ces tensions.Le paiement de taxes : nébuleuse et abusCatégories et montants des taxesAprès diverses autres lois de 2010 et 2011, la loi de finances pour 2012 a de nouveau modifié les taxes dues lors desdémarches préfectorales et augmenté leurs montants.Lors de la délivrance et même, depuis peu, de la demande d’un titre de séjour, les étrangers malades peuvent êtreamenés à payer plusieurs taxes :- le visa de régularisation, pour les personnes soumises à l’obligation de visa, qui sont entrées en France sans visa et/ou quisont en séjour irrégulier : son montant est de 340€, dont 110€ sont à acquitter dès la demande sans être remboursablesen cas de refus de séjour ;- la taxe au profit de l’OFII lors du renouvellement du titre de séjour, qu’il s’agisse de CST ou d’APS, (elle n’est pas duepour la délivrance du premier titre de séjour) : son montant annuel est de 87€.- le droit de timbre dû pour chaque délivrance de carte de séjour (les APS ne sont pas concernées) : son montant en de 19€.Sur ce point, nos observations portent sur 28 situations.Les montants de ces taxes ont fréquemment varié ces dernières années, entretenant un grand flou quant aux sommesréellement dues, rendant difficile l’anticipation. Nombre d’étrangers témoignent de leurs difficultés à réunir les sommes,de l’impossibilité d’obtenir une dispense en cas d’indigence et des situations d’endettement dans lesquelles ils sontcontraints de s’engager.TémoignageDemande de dispense de paiement restée sansréponse et endettementMonsieur S., de nationalité russe, réside dans les Alpes-Maritimes (06).Il a déposé une demande de titre de séjour en 2010. En 2011, après avoirobtenu deux Autorisations Provisoires de Séjour, la préfecture lui adresse uncourrier pour lui signifier que sa carte de séjour est prête, et qu’il doit semunir de 220 euros pour la retirer. Sans ressource, il sollicite la préfecturepour bénéficier d’une exonération des frais de chancellerie au titre del’indigence. Toutefois, la réponse à cette demande de dispense se faitattendre (elle n’arrivera d’ailleurs jamais). L’échéance de l’APS approche,Monsieur S., sous la pression des contrôles policiers et la peur d’être inter-pellé, décide de s’endetter auprès de ses compatriotes pour retirer sa carte.TémoignageEmprunt sur plusieurs moisMadame E., résident dans le Vaucluse (84), origi-naire du Cameroun, a rencontré des difficultés depaiement pour s’acquitter des différentes taxes pourobtenir son titre de séjour. Afin de poursuivre sontraitement et de ne pas être en difficulté de paie-ment vis-à-vis de son bailleur, elle a dû emprunterl’argent à des connaissances. Plusieurs mois après,elle se retrouve avec une dette partielle qu’elle estcontrainte de rembourser petit à petit, jusqu’aumoment où elle devra débourser à nouveau desfrais pour le renouvellement de son titre.
Page 34
34Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesTémoignageImpossibilité de dépôt d’une demande de regroupement familialMonsieur V., originaire du Suriname et résidant à Saint Laurent du Maroni, est installé en France puis 1987. En2010, il se rapproche de l’association AIDES afin d’entamer des démarches pour un regroupement familial, dansl’intention de faire venir sa famille. Or il se heurte à la préfecture qui, depuis un an, oppose un refus catégoriquede dépôt de sa demande de regroupement familial, sans autre explication. Ce refus relèverait d’une attitudegénérale et répétée de la part dans cette sous-préfecture. Monsieur V. n’a donc pas pu déposer sa demande,l’agent administratif refusant de l’enregistrer.A RETENIR :La demande de regroupement familial intervient relativement tardivement dans le parcours des personnes,préoccupées par la stabilité de leur statut administratif, de leurs ressources, de leur logement. Les famillespeuvent ainsi être durablement séparées. La demande de regroupement familial peut aboutir dans desdélais relativement raisonnables mais, une fois accordé, le regroupement nécessite le plus souvent de trèslongs délais avant l’arrivée effective de la famille en France.Dans les situations recensées dans l’observatoire, les demandes de regroupement familial ont principalement été déposéesauprès de l’ANAEM/OFII. Des réponses écrites ont majoritairement été adressées aux demandeurs. Plus de la moitié desdemandes ont été accordées. Les délais pour obtenir la réponse sont globalement très longs : si 40% des demandes demandent moinsde six mois pour obtenir une réponse, 20% des demandes mettent entre mois mois et un an pour aboutir et 40% plus d’un an.A ce délai d’instruction, il faut en plus ajouter celui d’obtention du visa auprès du consulat de France dans le pays derésidence de la famille.Bénéfice du regroupement familialConditions d’accès au regroupement familialUn étranger, installé régulièrement depuis au moins 18 mois en France, doit remplir un certain nombre de conditionspour faire venir sa famille, dans le cadre du regroupement familial. Outre le fait qu’il doit être titulaire, au momentde la demande, d’une carte de séjour temporaire d’un an ou d’une carte de résident, il doit justifier de ressources« stables et suffisantes pour subvenir aux besoins de sa famille », d’un logement (considéré comme normal pour unefamille comparable vivant dans la même région géographique) et respecter certains principes de la vie familiale enFrance articles (articles R.411-1 à R.411-6 du CESEDA).La loi sur l’immigration de 2007 a dispensé les titulaires de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) ou l’allocationadulte handicapé (AAH) de la condition de ressources. La circulaire ministérielle du 7 janvier 2009 est venue préciser lesmodalités pratiques de cette dispense. Elle ne règle pas en revanche certaines difficultés, en particulier, celles concernantles personnes en situation de maladie ou de handicap ou d’invalidité, trop «riches» pour avoir droit à l’AAH ou l’ASI,mais pas assez riches pour avoir droit au regroupement familial dans les conditions de droit commun.Une délibération favorable de la HALDE (délibération n°2010-64 du 1er mars 2010) ouvre le champ de cette dispense auxtitulaires d’autres revenus de substitution, en considérant que la condition de ressources en matière de regroupement familialpeut constituer une discrimination à raison du handicap, de l’âge, de l’état de santé et de la nationalité du demandeur.Sur ce point, nos observations portent sur 8 situations.
Page 35
35AIDES - 2012L’accès à la carte de résidentAucun droit automatique à la carte de résidentLes conditions de passage d’une carte de séjour temporaire « vie privée et familiale » à une carte de résident ont étéprogressivement restreintes.Depuis la loi du 26 novembre 2003 sur l’immigration, la durée préalable de séjour régulier requise pour accéder deplein droit à une carte de résident est passée de cinq à dix ans, avant que la délivrance de plein droit soit suppriméepar la loi du 24 juillet 2006. La délivrance de la carte de résident dépend désormais du pouvoir d’appréciation dupréfet, hormis quelques rares exceptions.Aujourd’hui, outre le fait d’être en situation régulière et non interrompue depuis au moins cinq ans, sous couvert de l’une descartes de séjour requises, l’article L. 314-8 du CESEDA prévoit qu’il faut également disposer d’une assurance maladie, justifierde l’intention de s’établir durablement en France, avoir une activité professionnelle et des moyens d’existence, remplir lacondition d’intégration républicaine dans la société française (dont la maîtrise de la langue française sauf pour les étrangersâgés de plus de 65 ans) et ne pas constituer une menace pour l’ordre public ou être en situation de « polygamie ».En 2008, la HALDE a considéré que la condition de ressources constituait une discrimination indirecte à l’égard des personnestitulaires de l’AAH, « dans la mesure où elle a pour effet d’exclure les personnes handicapées qui n’ont comme seule ressource quel’AAH, de l’accès à la carte de résident de longue durée » (délibération de la HALDE n°2008-12 du 14 janvier 2008).Sur ce point, nos observations portent sur 13 situations.Avec l’examen discrétionnaire de la demande de carte de résident, le préfet peut refuser la délivrance de la cartede résident alors même que les conditions sont remplies et sans autre explication que le simple renouvellement dela carte de séjour temporaire. Des personnes titulaires de plusieurs CST délivrées pour raisons médicales se voientainsi exclues de la carte de résident et de la pérennisation conséquente de leur droit au séjour, comme l’illustre letémoignage ci-contre.TémoignageAprès huit cartes de séjour temporaires, la carte de résident toujours refuséeMadame Y. est camerounaise. Elle vit en France depuis 2002, elle réside aujourd’hui dans le département des Hautes-Pyrénées (65). En 2011, elle se rapproche de AIDES pour faire une demande de carte de résident. Titulaire d’au moinscinq cartes de séjour d’un an, remplissant l’ensemble des conditions posées par la loi, elle ne comprend pas pourquoi,au bout de huit ans de présence régulière sur le territoire français, la carte de résident ne lui est pas toujours accordée.Des constats partagésL’ODSE, dans son rapport d’observation de 2008 et celui de 2003, pointe que « certainespréfectures refusent de prendre en compte les cartes de séjour temporaires délivrées en applicationde l’article L. 313-11 11° du CESEDA pour le calcul de l’ancienneté de séjour régulier en France.Cette pratique vient du fait que l’administration considère que les étrangers concernés sont « en Francepour se soigner » et n’ont, par conséquent, pas vocation à y rester ».La régularisation pour raisons médicales en France, ODSE, 2008.
Page 36
36Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesA RETENIR :Le refus discrétionnaire de délivrance de la carte de résident sans justification, et le renvoi vers lerenouvellement annuel de la CST confinent à une relative instabilité, un sentiment de rejet de la sociétéfrançaise (voir p.40). En outre, cette impossibilité de fait d’accéder à une carte de résident impactele dispositif du droit au séjour pour raison médicale en ne permettant aucune issue : le nombre de dossiersest voué à s’amplifier année après année.Les tracasseries et les demandes abusives allongent les délais, augmentent le travail d’instruction des agents despréfectures et des MARS, précarisent à maints égards les situations individuelles des personnes concernées et impactent,par ricochet sur la santé publique et la cohésion sociale.
Page 37
37AIDES - 2012Le moral, la santé et l’accès aux droits dégradésComme exposé précédemment, le droit au séjour pour soins fait l’objet de fréquents dysfonctionnements et abus.Outre les informations quant aux démarches en faveur du droit au séjour, les personnes concernées renseignentégalement l’observatoire EMA sur leur état de santé, leur projet de soins, l’état de leur moral et l’accès àleurs droits sociaux.Sans qu’une corrélation soit systématiquement établie, il ressort de ce que les personnes rapportent, que les difficultésd’accès au séjour cohabitent avec un projet de soins limité, un moral dégradé, un accès aux prestations et droitssociaux entravé. Mais, ces paramètres ne suivent pas une évolution totalement comparable à la stabilisationdu séjour.Les difficultés liées, entre autres, aux exigences abusives de documents, aux délais de réponse, au non accès auxinformations sur la procédure, à la complexité de bénéficier d’un interlocuteur unique (voir p.20 et suiv.), constituentdes freins directs au droit au séjour. Par suite, elles peuvent ralentir, voire compromettre l’accès à une couverture santé,la stabilité sociale, l’emploi, les ressources, l’hébergement, qui sont autant de droits aujourd’hui subordonnés à larégularité du séjour (voir p.8 et suiv./p.44 et suiv.).Alors qu’en est-il de leur moral, de leur santé et de l’accès aux soins ?Afin d’analyser le lien plus ou moins direct entre respectivement le moral, la santé et les droits, et le droit au séjourpour soins, il convient de retenir une chronologie en quatre temps :1- Arrivée en France et/ou premiers contacts avec la préfecture, dépôt d’une première demande de régularisationpour raison de santé2- Obtention d’un titre de séjour précaire de moins d’un an (APS, récépissé ou tout autre document non prévu par la loi)3- Obtention d’une carte de séjour temporaire d’un an4- Obtention d’une carte de résident de dix ans et/ou d’un regroupement familialA RETENIR :Globalement, les données de l’observatoire montrent que si les personnes voient leurs capitaux « Santé »et « Accès aux droits » augmenter et se stabiliser à mesure qu’elles accèdent à des titres de séjour de plusen plus durables (CST, carte de résident de dix ans), le moral, plutôt positif en début du processus,se dégrade fortement et durablement, compromettant ainsi leur qualité de vie globale.
Page 38
38Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesLe moral : affaiblissement progressif et durableLes premiers contacts avec la préfecture et une relative confiance dans les institutionsComme souligné dans la troisième partie de ce rapport, les dysfonctionnements sont nombreux lors du premier accueilen préfecture (voir p.18). La qualité de l’accueil est un gage de confiance et de respect auquel toute personne a droit(Charte Marianne). Or, lors de cette première étape, un grand nombre des personnes accueillies souffre de conditionsd’accueil indignes et irrespectueuses (40%), bien souvent associées à un accès restreint à l’information sur la procédurede régularisation. Les personnes rapportent alors une fatigabilité dans près de la moitié des cas (48,2%), une incertitudeet un découragement pouvant mener à un renoncement à faire valoir le droit au séjour pour soins.Dans une moindre mesure (18%), les personnes concernées font également part de craintes relatives aux risques d’in-terpellation, fondés ou pas. De telles appréhensions peuvent éloigner des institutions et conduire à la mise en place destratégies d’évitement des structures médicales, sociales et associatives spécialisées. Les personnes se retrouvent alorsisolées, méfiantes, et échappent à une veille quant à leur état de santé global.Concernant l’exigence de pièces justificatives par des agents préfectoraux (portant sur 42 situations), plus de deuxtiers des situations (71,4%) font ressortir une insatisfaction quant au respect de la confidentialité liée au motif de leurdemande de régularisation, loin de la garantie que leur statut sérologique ou leur pathologie ne sera pas dévoilé parun agent administratif.TémoignagePerte de pièces justificatives par les administrations et ingérence de la MDPHentraînant des impacts graves sur le moral, la santé, l’accès aux droits :Madame E., 34 ans, est originaire du Cameroun et hébergée sur le département du Vaucluse chez un compatriotequi n’est pas au courant de son statut sérologique (VIH). En parallèle du dépôt d’une première demande detitre de séjour pour soins, elle fait une demande d’hébergement en appartement relais et souhaite déposer unedemande d’allocation adulte handicapé (AAH). Or, la MDPH refuse d’enregistrer la demande d’AAH au motifque sa situation administrative n’est pas régularisée et que le dossier sera refusé par la suite à la CAF. De soncôté, la préfecture déclare ne pas avoir reçu d’avis médical de la part du médecin de l’ARS (MARS). Ce derniernie avoir jamais reçu de demande d’avis médical. Madame E. en renvoie deux duplicata, qui seront eux aussiégarés/jamais reçus. Finalement, elle finit par se déplacer pour le remettre en main propre au secrétariat duMARS qui lui fait remarquer qu’elle n’est acceptée qu’à titre exceptionnel car les demandes d’avis médical sefont exclusivement par courrier.- Durant les sept mois qu’ont duré ces aller/retour entre l’ARS et madame, cette dernière a perdu l’opportunitéd’accéder rapidement à l’hébergement souhaité (place ré-attribuée)- Le dépôt de sa demande d’AAH a été retardé de quasiment une année. L’impact négatif subi en matièred’accès à une allocation de compensation du handicap est évalué à près de 7 000€.- De plus Madame E. est toujours hébergée chez son compatriote. Son observance et son suivi médical, soumisau secret du fait de ses conditions de vie, sont extrêmement préjudiciables pour sa santé et son moral.Données issues de l’observatoire régional de AIDES RAM sur la qualité de vie des personnes vivant avecle VIH et/ou une hépatite virale.
Page 39
39AIDES - 2012En effet, si l’on s’attarde sur les aspects négatifs rapportés par les personnes participant à l’observatoire EMA : on note11,9% des situations pour lesquelles les personnes se sont considérées comme stigmatisées à cause d’un guichet spécifiquepour les étrangers malades, et 14,3% qui ont subi une rupture de confidentialité de la part des agents préfectoraux.En outre, près d’une situation sur quatre révèle un traitement dégradant de la part des agents des préfectures.Cependant, à l’occasion du premier accueil en préfecture et du dépôt de la première demande de titre de séjourpour soins, un pourcentage relativement élevé (40% pour l’accueil et 25% lors du dépôt de la première demande)des répondants exprime un sentiment de confiance à l’égard des personnels des préfectures quant à la préservationdu secret relatif à leur état de santé. La proportion de réponses positives quant au sentiment de respect pour le paysd’accueil et de confiance dans la préfecture est plutôt haute en comparaison des données recueillies dans la suite duparcours de régularisation (20% au niveau de l’accueil en préfecture, et jusqu’à 40% lors du dépôt du dossier surl’indicateur « respect de la confidentialité »).Les défaillances, lenteurs et abus dans l’instruction : une dégradation de l’image de la FranceDès l’entrée dans la phase d’instruction de la première demande de titre de séjour, on constate une nette diminution desperceptions positives des personnes. Au cours de l’instruction de la première demande de titre de séjour, il ressort uneimage positive et bienveillante pour le pays d’accueil et une confiance en la préfecture dans moins de 20% des situations(vs. près de 40% au moment du dépôt du dossier – cf supra). Pour rappel, à ce même stade de la procédure, il n’y apas eu de délivrance de récépissé tout au long de l’instruction de la demande dans 48,6% (voir p.28) des situations.Les témoignages rapportés à ce stade de la procédure signalent des délais d’attente très longs, des pertes de dossiers,des semaines d’attente sans aucun document justifiant du dépôt de demande de régularisation. Ces manquements despréfectures à l’égard des personnes peuvent provoquer des situations anxiogènes, susceptibles là encore d’éloigner desstructures hospitalières et médico-sociales.La délivrance d’une CST : une réassurance fragile, empreinte d’appréhension pour l’aveniret de découragementA l’étape de la délivrance d’un premier titre de séjour, on retrouve une légère hausse des ressentis favorables (imagepositive et respect pour le pays d’accueil dans 25% des situations, un tiers ne craint plus les interpellations). On pourraiten déduire que les personnes ont ainsi moins de démarches à effectuer auprès des préfectures et peuvent se recentrersur leur projet de soins, leur projet de vie et leurs droits sociaux. Cependant, il s’avère que l’inquiétude face à l’avenir,les craintes d’interpellation, la méfiance et les découragements sont exprimés dans des proportions importantes (décou-ragement et désorientation dans 20% des situations).Les données négatives sur le moral sont proportionnellement plus importantes à l’occasion des renouvellements de titresde séjour où une grande majorité des personnes bénéficie de cartes de séjour temporaires d’un an. Découragement,fatigabilité et renoncement aux démarches sont mentionnés dans près de 50% des situations. La diminution de lafréquence des démarches en préfecture, du fait de l’obtention de titres de séjour d’un an ou plus, n’agit pas favorablementsur le moral des personnes, comme on aurait pu le supposer.
Page 40
40Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesAvec la carte de résident et/ou un regroupement familial : persistance du découragement,de la fatigabilité et de la méfiance à l’égard des institutionsDans les étapes ultimes d’accès à des conditions de séjour stables et durables, les données relatives au moral expriméespar les personnes participant à l’observatoire sont stables par rapport à la période précédente de la procédure,au stade de la carte de séjour temporaire renouvelée. L’accès à la carte de résident ne se combinerait pas avec uneamélioration du moral des intéressés.Les paramètres liés au moral exprimés dans le cadre des demandes de regroupement familial sont en revanche majo-ritairement défavorables : 70% de découragement et de fatigabilité, 50% de méfiance à l’égard de la préfecture. Lestémoignages indiquent des dépressions du fait de l’absence des enfants, des délais de procédure de plusieurs années,avec, pour une situation, une attente de 6 ans après l’accord de regroupement familial, pour obtenir les visas et fairevenir les enfants.TémoignageNon respect de la confidentialité, délais d’instruction des demandes et impacts surle moral et l’image du pays d’accueilMadame V. originaire de République Centrafricaine est victime de rupture de confidentialité de la part d’agentspréfectoraux à l’occasion du dépôt de sa demande de titre de séjour (voir p.25). Cette attitude dégradante a des impactsdirects sur son moral et sur la confiance qu’elle avait précédemment sur la capacité de l’administration à respecter sondroit de régularisation. Madame V. subit par ailleurs un parcours chaotique, essuyant des délais d’instruction longs quise concluent par plusieurs APS avant d’accéder à une carte de séjour d’un an. Elle doit même payer deux fois lataxe de chancellerie la même année, au moment de son passage d’une APS à une CST – sentiment de payer pourrien. Après de tels traitements et une incompréhension quant aux méthodes et délais de la préfecture, Madame V.se retrouve dans une situation d’anxiété, de doute et de méfiance. Et malgré un accès effectif à une couverture et unecomplémentaire santé, ainsi qu’à un hébergement transitoire (CHRS) dès lors qu’elle est en possession d’une CSTd’un an avec autorisation de travailler, le capital « confiance dans le pays d’accueil » dont elle jouissait en débutde procédure semble perdu.A RETENIR :Si le moral, l’espoir et la confiance des personnes sont plutôt élevés en tout début de parcours, ils tendentà se dégrader au fur et à mesure de la procédure. Bien que régularisées, les personnes ne récupèrentpas leur capital confiance et moral, quand bien même elles sont en mesure d’accéder à un droit au séjourdurable et stable. La méfiance à l’égard des institutions va également en grandissant.
Page 41
41AIDES - 2012L’état de santé : sous influence de la couverture financièreAvant le dépôt de la première demande de régularisation : une prise en charge très parcellaireAu tout début de la procédure de régularisation pour raison de santé, les personnes qui ne bénéficient pas encore d’unecouverture santé se trouvent globalement dans des situations sanitaires précaires.Parmi les 6 700 découvertes de séropositivité à VIH et les 5 276 cas de tuberculose maladie déclarés en 2009,environ la moitié concernait des migrants. Parmi les 1 715 patients pris en charge pour une hépatite B chronique(HBC) en 2008-2009, les trois-quarts étaient migrants. La part de l’Afrique subsaharienne était importante, puis-que 70% des migrants découvrant leur séropositivité VIH, 54% de ceux pris en charge pour une HBC et un tiersde ceux déclarés pour une tuberculose étaient nés dans cette partie du monde.Les taux de découvertes de séropositivité VIH et de déclarations de tuberculose étaient en 2009 respectivementdix et huit fois plus élevés chez les migrants que chez les non-migrants.Le recours au dépistage du VIH était beaucoup trop tardif chez les migrants nés en Asie ou en Afrique du Nord,ce qui n’était pas observé chez ceux nés en Afrique subsaharienne (…)Parallèlement aux actions de prévention, il est donc indispensable de renforcer les stratégies de dépistage duVIH, de l’hépatite B et de la tuberculose dans toutes les populations migrantes. Il est également nécessaire queleur accès au système de soins soit facilité, afin de permettre une prise en charge précoce et un suivi régulier, cecidans le but de réduire les disparités observées.Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire du 17 janvier 2012 : Numéro thématique – Santé et recours aux soinsdes migrants en France.Les modalités de prise en charge financière des soins sont à ce stade déterminantes. Or, pour les primo arrivants, lessoins médicaux sont couverts par le seul fonds pour les soins urgents et vitaux (voir p.9). Or, ce fonds exclut un accèsprécoce et une prise en charge sanitaire continue et de qualité : il ne constitue pas en effet un droit personnel à unecouverture maladie et n’est pas centré sur les besoins des personnes.Outre l’éloignement, voire le renoncement aux soins pour défaut de prise en charge financière, on peut rappelercombien les délais de procédure pour l’accès à un titre de séjour pour soins peuvent être anxiogènes et éloigner desstructures hospitalières et médico-sociales, compromettant ainsi les opportunités de suivi médical. Il ressort ainsi del’observatoire EMA que la lenteur de la procédure administrative, couplée à un régime de prise en charge des soins trèsparcellaire, ne permettent pas un accès aux soins inscrit dans la régularité et le suivi pour les personnes étrangères.Les conditions de vies peuvent être un facteur aggravant voire être le déclencheur d’une pathologie. Ainsi, selonune récente étude, « si les immigrés bénéficient à leur arrivée d’un meilleur état de santé que l’ensemble de lapopulation, certains facteurs liés aux conditions socio-économiques ou à la perte de lien social contribuent à ladétérioration de leur état de santé, qui semble s’altérer avec la durée de résidence dans le pays d’accueil. »Etat de santé et recours aux soins des immigrés : une synthèse des travaux français, Caroline Berchet, Florence Jusot(Université Paris-Dauphine, Leda-Legos ; Irdes), janvier 2012.Des constats partagésDes constats partagés
Page 42
42Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers malades« L’ampleur de la renonciation aux soins pour la population d’immigrés sans titre de séjour est très importante :les estimations du bureau international du travail (BIT) portant sur la présence de 350 000 à 400 000 personnesen situation irrégulière en France, il faut en conclure que plus de cent mille personnes ne font pas de demanded’AME, peut-être faute de besoin, mais plus vraisemblablement par ignorance ou par peur »Avis présenté au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi de finances pour 2011, Tome V,Santé, par M. Alain Milon.Près de 60 % des personnes rencontrées dans les centres d’accès aux soins de Médecins du Monde indiquentlimiter parfois ou souvent leurs déplacements ou leurs activités de peur d’être arrêtées [Taux de réponses Peurde se déplacer : 56,4 % ; Rapport de l’Observatoire, Médecins du Monde, 2010, pages 129-130]. Ces donnéessont corroborées par les résultats d’une enquête de Médecins du Monde, menée en 2008 dans 11 pays d’Europe,qui révélait les mêmes proportions pour les personnes interrogées en France« L’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d’Europe », Chauvin P., Parizot I.,Simonnot N., Observatoire européen de l’accès aux soins de Médecins du Monde, septembre 2009.L’aléa de l’accès à la CMU en cours d’instruction : un projet de soins encore en suspensLà encore, les possibilités de couverture financières des frais de santé sont déterminantes dans le projet de soins.La circulaire du 3 mai 2000 relative à la condition de résidence en France prévue pour le bénéfice de la couverturemaladie universelle (CMU) ne soumet pas l’accès à la CMU de base et complémentaire à une condition de titre deséjour (voir p.8) : bien que dépourvus de carte de séjour ou d’APS ou de récépissé, les personnes devraient avoir desdroits à la CMU ouverts dès lors qu’elles ont des démarches en cours auprès d’une préfecture. Par suite, elles devraients’inscrire dans un parcours de soins, favorable à l’amélioration de leur état de santé.Or, dans la pratique, certaines CPAM exigent des titres de séjour et les conditions d’accès à une couverture santérestent aléatoires. Ces abus des administrations, encore une fois associés à de longs délais d’attente de réponses despréfectures, ne favorisent pas l’accès à un dispositif de prise en charge financière et par ricochet, aux soins.Les restrictions apportées au dispositif de l’Aide médicale d’Etat (droit detimbre à 30€ et autres justificatifs à fournir pour l’ouverture des droits) vontrendre bien plus difficiles la mise en œuvre et la délivrance d’actions de pré-vention, en particulier du VIH/sida et d’autres maladies transmissibles,Communiqué de presse du Conseil National du Sida du 8 novembre 2010,Projet de loi de finances 2011 : de nouvelles menaces sur l’aide médicale de l’Etat.Des constats partagésDes constats partagésDes constats partagés
Page 43
43AIDES - 2012L’obtention d’un titre de séjour d’un an : le début du mieux être ?Après l’obtention d’une carte de séjour temporaire pour raison médicale, les données relatives à la santé déclaréespar les participants à l’observatoire EMA restent défavorables. Plusieurs situations mentionnent une « rupture de suivimédical », d’autres une « rupture contrainte de traitement » et un « renoncement aux soins ». Les délais d’instruction desdemandes et en particulier des renouvellements sont dans ces situations particulièrement longs. Il apparait que, face àdes lenteurs, difficultés et incertitudes au regard du droit au séjour, la santé peut ne pas être considérée comme unepriorité pour des personnes en situation sociale précaire (logement, ressources, isolement social) : même à un stadeavancé du parcours de régularisation, on constate un éloignement ou des contacts plus intermittents avec le système deprise en charge médical.L’éloignement, voire la rupture avec les réseaux de soins et de prévention, augmente, en cas de maladiesinfectieuses, les risques de transmission. A terme, cela favorise l’apparition de souches virales ou bactériesrésistantes. « En éloignant les publics concernés du système de soins, le risque est grand de faciliter la propagationde certaines pathologies ».Rapport sur l’analyse de l’évolution des dépenses au titre de l’aide médicale d’Etat, IGAS, IGF, novembre 2010.La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) considère que « le renoncement[aux soins des étrangers] est avant tout motivé par des raisons financières ou lié au fait que les personnes ontd’autres priorités, comme le logement ou l’alimentation » et que ces derniers ont recours aux soins en cas debesoin, constatant régulièrement un retard dans le recours aux soins.Les bénéficiaires de l’AME en contact avec le système de soins, Etudes et résultats, juillet 2008.L’accès à une carte de résident : enfin une prise en charge médicale de qualitéA partir du moment où les personnes accèdent à des titres de séjour d’un an ou plus, les données rendent compte d’unenette amélioration des différents aspects de la qualité de vie, et en particulier du plein accès au système de soins.Néanmoins, on assiste à des dégradations de l’état de santé des personnes dans plusieurs situations très anxiogènes dansle cadre de demandes de regroupements familiaux et/ou de renouvellement de carte de résident.A RETENIR :Bien que peu fournies, les données de l’observatoire sur la santé confirment que la santé n’est pas unepréoccupation majeure des personnes en cours de régularisation. Des questions plus urgentes, telles quela recherche de solutions pour se nourrir et se loger, priment sur l’accès à un suivi médical de qualité.La capacité de projection des personnes migrantes est fortement réduite par la précarité de leur situationadministrative, compromettant la prise de traitement et le suivi médical.Des constats partagésDes constats partagés
Page 44
44Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesTémoignageHébergements spécifiques soumis à conditions de ressources et de régularité :risque de rupture contrainte de traitements et de soinsMonsieur W. est titulaire d’une APS pour la cinquième fois consécutive suite à son arrivée en France (AlpesMaritimes) il y a trois ans. Il a pu, à ce titre, bénéficier d’une couverture et d’une complémentaire santé,nécessaires à la prise en charge de ses pathologies VIH et VHC. Actuellement Monsieur vit grâce à l’aided’associations caritatives et de ses compatriotes. Suite à la dégradation de son état de santé, il a bénéficié,il y a six mois, d’un hébergement en « lits halte soins santé » en CHRS, ce qui lui a permis d’initier untraitement anti-VHC. Son hébergement touche à sa fin. Il a déposé plusieurs demandes d’hébergement enACT, qui représentent une solution idéale pour lui permettre de poursuivre les soins engagés, tout en assurantses besoins primaires et de sécurité. Or, les hébergements en ACT sont soumis, en fonction de leur projetd’établissement, à conditions de ressources en plus de conditions de régularité de séjour.Sans une CST, Monsieur ne pourra pas bénéficier de l’AAH, et sans allocation de ressources, il n’aura pasaccès à cet hébergement. S’il retourne à la rue, il sera contraint d’interrompre son traitement et compromettragravement ses chances de guérison.Données issues de l’observatoire régional de AIDES RAM sur la qualité de vie des personnes vivantavec le VIH et/ou une hépatite virale.L’accès aux droits sociaux dépendant du droit au séjourLe premier frein à l’accès aux droits et aux soins rapporté par les patients est leur méconnaissance des droits etdes structures (27,3 %). Les personnes ignorent à quels droits elles peuvent prétendre et où s’adresser pour lesfaire valoir, elles ont du mal également à s’orienter dans le système de soins français.Rapport de l’observatoire Médecins du Monde, 2010, p.128.L’arrivée en France et des besoins primaires non couvertsLors de la première période du parcours de régularisation des personnes étrangères malades, aucun dispositif de droitcommun ne permet un accès à un logement, à des ressources, à un emploi. Les personnes ne peuvent compter que surla solidarité de leurs proches et sur les aides extra légales proposées par les associations caritatives.En ce qui concerne plus spécifiquement l’hébergement, le cadre légal n’interdit pas à des personnes sans papiers ouen cours de régularisation de bénéficier d’un hébergement d’urgence, temporaire ou transitoire. Cependant, dans lapratique, les structures proposant des hébergements sont régies par un projet d’établissement dans lequel elles peuventfixer des conditions d’accès au service proposé. Or, la grande majorité prévoit des conditions de régularité de séjour,de ressources minimales et de projet de vie, compromises par la précarité du statut administratif des migrants.Des constats partagés
Page 45
45AIDES - 2012En ce qui concerne l’accès aux soins, les personnes pouvant prouver leur résidence en France depuis plus de trois moiset disposant de faibles ressources peuvent en principe bénéficier de l’AME. Le dispositif, récemment restreint (voir p.9),connait également quelques dysfonctionnements et carences qui compromettent la continuité et la qualité des soins. Lespersonnes ne pouvant justifier de trois mois de présence en France peuvent prétendre à une prise en charge financièreponctuelle de leurs soins hospitaliers, par le biais du « fonds pour les soins urgents et vitaux ». Ce dispositif n’estnullement une prise en charge individuelle mais uniquement un mode de financements des dépenses hospitalières pourdes soins délivrés à des personnes sans couverture santé.Cette extrême précarité qui ne permet pas aux personnes de satisfaire leurs besoins primaires et de sécurité est encoreaccrue par les délais d’instruction des demandes de régularisation.Une longue phase d’instruction synonyme de précarité sociale et sanitaireDès lors que les personnes sont en possession d’un titre de séjour précaire, c’est-à-dire de moins d’un an (récépissé,APS, attestation de dépôt, convocation pour un rendez-vous en préfecture), elles peuvent légalement prétendre à laCouverture Maladie Universelle (CMU) de base et complémentaire (en vertu de la circulaire ministérielle du 3 mai 2000).Dans la pratique, les CPAM ne respectent pas toujours ce droit au motif qu’un titre de séjour serait nécessaire.L’exigence abusive de documents est très préjudiciable pour le bon suivi médical des personnes. En effet, l’observatoiremet en exergue des impacts négatifs sur l’état de santé dans 24,3% (9/37) des situations, au stade de l’instruction de lapremière demande de titre de séjour pour soins.TémoignageDélai d’obtention d’un titre de séjour préjudiciable pour l’accès et lemaintien dans un hébergement temporaire :Monsieur T. est lituanien. Il est arrivé en France en avril 2011 avec comme document justificatif sacarte d’identité, par le biais de laquelle il a obtenu une carte européenne portant la mention « inactif ».Co-infecté par le VIH et une hépatite virale, monsieur a engagé des démarches auprès de la préfecturedes Alpes-Maritimes en vu d’une régularisation pour raison de santé. Il s’est dès le début heurté à desdélais d’attente en préfecture de plus de cinq heures, et a dû s’y prendre à plusieurs reprises pourdéposer sa demande. En parallèle, il a pu bénéficier d’un hébergement temporaire du fait de sasituation sanitaire alarmante. Cependant, les délais de réponse suite au dépôt de sa demande se sontavérés longs et, au moment de l’alimentation de l’observatoire, Monsieur était sur le point de perdreson hébergement, soumis à l’obtention d’une carte de séjour.A ce stade du processus, le statut administratif des personnes impacte encore négativement leur accès aux droits.Les difficultés d’accès à un hébergement sont toujours aussi nombreuses, il n’y a pas de droit possible à des revenus desubsistance en cas d’impossibilité de travailler (l’AAH requérant a minima une CST, une APS n’étant pas admise pourjustifier de la régularité du séjour). Les autorisations temporaires de travail ne sont pas systématiquement octroyéeset leur délivrance est laissée à l’appréciation arbitraire des autorités administratives.
Page 46
46Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesLa CST : une sortie, même fastidieuse, de la précarité socialeA partir du moment où les personnes bénéficient d’un titre de séjour d’un an ou plus, les impacts négatifs sur l’accès auxdroits tendent à significativement se réduire. L’accès à l’Allocation Adultes Handicapés est possible – bien que les délaisd’instruction soient longs en général – et les difficultés d’accès à un hébergement ou un logement autonome tendentà s’amoindrir. Cependant, ces acquis restent fragiles dans le sens où les renouvellements de titres de séjour peuventdonner lieu à des ruptures dans l’accès aux droits, voire à des refus de renouvellement de titre de séjour d’un an età des délivrances d’APS en lieu et place de CST.TémoignageAprès une carte de séjour temporaire, délivrance d’une APS sans autorisation de travailMonsieur M., de nationalité béninoise, est arrivé en France en 2009 avec un visa. Il réside dans le Puy deDôme. Il est titulaire d’une carte de séjour temporaire portant la mention « commerçant » grâce à laquelleil travaille et développe une activité commerciale. En janvier 2011, il dépose une demande de titre deséjour pour raison médicale. Il obtient alors une attestation de dépôt qui ne lui permet plus de travailler.Ce n’est qu’en septembre 2011 qu’il se voit délivrer une APS, sans explication et sans autorisation detravail. Il perd ainsi la possibilité de travailler et risque de perdre son logement, faute de ressources.Lors des renouvellements de CST, les préfectures peuvent manquer à leur obligation légale de délivrer un récépisséautorisant à travailler pendant l’intégralité de la procédure (voir p.28) et compromettre par ricochet la jouissance desprestations sociales, du droit au travail et de ce fait la possibilité de conserver son logement. La précarité administrativeinduite lors des phases de renouvellements de titre est d’autant plus défavorable qu’elle se prolonge dans le temps.La carte de résident, « sésame » pour le plein accès aux droits sociauxDans le cadre de l’accès à une carte de résident et / ou au regroupement familial, les impacts sur les droits sociaux,pour les personnes ayant bénéficié d’accords, sont tous positifs. Il convient toutefois de modérer ces impacts positifsdans le sens où les délais du droit commun pour accéder à un logement social, à des allocations de ressources,à un emploi, sont extrêmement longs. Si le parcours de régularisation a abouti, il reste encore aux personnes un longchemin à parcourir avant de retrouver une meilleure qualité de vie.A RETENIR :L’ensemble des données relatives au moral, à la santé et aux droits sociaux mis en exergue, illustrés etobservés montrent que le droit au séjour pour soins ne permet pas d’accéder à une qualité de vie satis-faisante, en contradiction avec les enjeux, notamment de santé publique, en cause.
Page 47
47AIDES - 2012RecommandationsLes conditions de vie et le projet de soins des étrangers gravement malades vivant en France sont significativement liésà la stabilité de leur droit au séjour et à la qualité de leurs droits sociaux. Sont en jeu non seulement la santé indivi-duelle de la personne en cause, mais aussi la santé publique au regard du caractère transmissible du VIH/SIDA et deshépatites virales. On le sait aujourd’hui, la fin de l’épidémie du VIH est possible grâce l’accès universel aux traitements :cela relève d’un choix politique. Outre ces enjeux directement sanitaires, le droit au séjour pour raisons médicales etl’accès aux soins interrogent également les principes d’éthique, d’égalité et d’équité, la cohésion sociale et la solidarité.A ces fins, il est indispensable de compenser l’effet de la maladie sur le quotidien et de protéger les personnes malades.Le droit au séjour pour soins ne saurait ainsi être regardé au travers du seul prisme de la sécurité, de l’ordre publicet de l’invasion.Au regard de ces enjeux, le Plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014 a d’ailleurs retenuparmi ses objectifs, celui d’assurer la qualité et la précocité d’une prise en charge sociale et administrative pourles étrangers atteints de pathologies graves vivant en France (Axe 4 : Prise en charge sociale et lutte contre lesdiscriminations).Les données recueillies dans le cadre de l’observatoire EMA illustrent combien on est loin d’être à la hauteur des enjeuxen cause et d’atteindre ces objectifs, tant le droit au séjour pour soins et l’accès aux soins des étrangers ont été malmenéspar les pratiques et les réformes récentes (voir parties p.8 et p.5), basées à tort sur l’idée d’invasion d’étrangers pourraisons sanitaires, et sur le renforcement de l’immigration économiquement utile.Face à la dégradation des pratiques et de la réglementation nous (re)formulons une série de recommandationsconvergentes avec les revendications de l’Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE : http://odse.eu.org/Plate-forme-des-revendications-de) et celles du RAAC-SIDA (http://www.raac-sida.org/), dans le sillage du plan nationalde lutte contre le VIH (PNLVIH). Avec la perspective de la fin possible de l’épidémie du VIH et les échéancespolitiques à venir c’est le moment de contribuer au débat et de tenter de convertir les regards sur la question dudroit au séjour pour soins.Ces objectifs peuvent être poursuivis concrètement, sur un pied d’égalité entre la France métropolitaine etl’outre mer, à travers les quatre axes suivants :Une couverture santé égale pour tous les résidents en France- L’accès effectif aux soins pour toutes les personnes étrangères résidant en France, y compris pour lespersonnes maintenues, détenues, retenues ;- Une couverture maladie véritablement universelle pour tous ceux qui résident habituellement en France,impliquant l’intégration de l’Aide médicale d’Etat dans l’assurance maladie ;- Le bénéfice de l’assurance maladie pour les ayant droits d’un assuré, sans condition de résidence ;- L’accès non discriminatoire à une prise en charge santé de qualité et à l’ensemble des prestations desanté (prévention, I.V.G., greffes,…) ;
Page 48
48Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers malades- Une procédure d’ouverture et de renouvellement des droits adaptée à la précarité administrative desintéressés, ce qui suppose le principe déclaratif et des délais d’instruction courts, gages de l’accès effectifaux droits et de respect de la dignité des personnes ;- Le maintien des droits acquis sans condition de régularité du séjour.Des droits sociaux effectifs et égaux dans tout le territoire- Le respect du droit à la protection sociale (allocation adulte handicap, prestations familiales,…) pourtoutes les personnes résidant en France, y compris pour les personnes maintenues, détenues, retenues,et leurs ayant droits ;- L a levée des entraves administratives à l’accès aux prestations sociales par la suppression de la conditionde régularité du séjour pour l’accès aux prestations sociales, comme c’était le cas entre 1945 et 1993 ;- Dans l’attente, la suppression de la hiérarchisation entre titres de séjour pour bénéficier d’un droit oud’une prestation ainsi que le maintien des droits acquis sans condition de régularité du séjour ;- Le droit au travail concomitant à tout droit au séjour pour les étrangers malades résidant en France etceux qui les accompagnent.Un droit effectif au séjour pour les étrangers malades etleurs proches- L a garantie d’un droit au séjour en faveur des étrangers malades n’ayant pas accès, pour quelque motifque ce soit, aux soins dans leur pays d’origine, notamment par le rétablissement de l’article L.313-11-11°du Code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile dans sa version antérieure à la loidu 16 juin 2011 (qui prévoyait le droit au séjour des étrangers nécessitant une prise en charge médicale,inaccessible dans leur pays d’origine, dont le défaut pourrait entraîner (pour eux) des conséquencesd’une exceptionnelle gravité) ;- Une protection effective contre l’expulsion du territoire des personnes atteintes de pathologies graves,conformément à l’article 3 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertésfondamentales, par le rétablissement des articles L.511-4-10°, L.521-3-5° et L.523-4 du Code de l’entrée et duséjour des étrangers et du droit d’asile dans leur version antérieure à la loi du 16 juin 2011 ;- La garantie de l’égalité des droits (notamment concernant les procédures de recours) et de leur applicationentre la France métropolitaine et l’outre mer ;- Le respect du secret médical dans l’instruction du dossier de demande et de renouvellement du titre deséjour (comme rappelé dans l’instruction du 10 novembre 2011) ;
Page 49
49AIDES - 2012- La garantie d’une rapidité d’instruction, dans le respect de la confidentialité, pour la délivrance et pourle renouvellement des titres de séjour en raison de l’état de santé ;- La promotion de l’information des acteurs médicaux et administratifs sur tous les éléments utiles pourmettre en œuvre les procédures le plus rapidement et efficacement possible ;- La mise en place d’un réel droit au séjour (et au travail) pour ceux qui accompagnent des personnes malades,à travers la délivrance d’une carte de séjour temporaire portant la mention « vie privée et familiale » ;- La facilitation du regroupement familial pour les personnes atteintes de pathologies graves ;- L’accès de plein droit à la carte de résident de dix ans.L’accès universel aux soins à l’échelle internationale- L’augmentation des moyens financiers par la mise en place d’une Taxe Robin des Bois affectée à la luttecontre les pandémies et pour le développement, un doublement de la contribution de la France au Fondsmondial de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, et une augmentation graduelle de l’Aidepublique au développement à hauteur de 0,7% du PIB d’ici 2015 ;- La promotion d’une diplomatie active pour la défense des droits des personnes séropositives et despopulations les plus vulnérables : les homosexuels masculins, les trans, les femmes, les usagers de drogueset les travailleur/es du sexe ;- Le soutien à la production et la diffusion de traitements à moindres coûts et l’engagement de s’opposeraux dispositions des accords négociés par la Commission européenne qui risquent d’entraver la productionde médicaments génériques.
Page 50
50Droit au séjour pour soins. Rapport de l’observatoire étrangers maladesRessources bibliographiques- ODSE (2008). La régularisation pour raison médicale en France. Un bilan de santé alarmant. Rapport del’Observatoire du droit à la santé des étrangers.- Belaïsch S., Chambon M., Spire A., Vermeren P. (2008). « Devant la loi ». Enquête sur les conditions d’accueil desétrangers dans les préfectures, l’information du public et l’instruction des dossiers. Rapport d’observation. Cimade.- Boisguérin B. et Haury B. (2008). « Les bénéficiaires de l’AME en contact avec le système de soins ».Etudes et résultats, N° 645, DREES.- Chauvin P., Parizot I., Simonnot N. (2009). L’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans11 pays d’Europe. Paris : Médecins du Monde, 153 p.- Secrétariat Général du Comité Interministériel de Contrôle de l’immigration (2008). Les orientations de lapolitique de l’immigration, Comité interministériel de contrôle de l’immigration. Rapport au Parlement.- Amoureux au ban public, ASTI 93, Aubervilliers sans la peur, et al. (2010). Etrangers : conditions d’accueilet traitement des dossiers à la préfecture de Bobigny – l’indignité ! Livre noir réalisé par les associationsinvesties dans la défense des étrangers et la lutte contre les discriminations dans le département de laSeine Saint-Denis.- AIDES (2010). Enquête « VIH, Hépatites et vous ».- CNS (2010). Projet de loi de finances 2011 : de nouvelles menaces sur l’aide médicale d’Etat, Communiquéde presse du Conseil national du sida (CNS).- Cordier A. et Salas F. (2010). Analyse de l’évolution des dépenses au titre de l’aide médicale d’Etat, Rapportde l’Inspection générale des finances (IGF) et de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS).- Fahet G. et Cayla F. (2010). Rapport de l’Observatoire de l’accès aux soins. Médecins du Monde.- COMEDE (2010). La santé des exilés. Rapport d’activité et d’observation du Comité médicale pour les exilés.- Milon A. (2010). « Avis présenté au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi definances pour 2011 », Loi de finance pour 2011 : Santé, Tome V.- Berchet C. et Jusot F. (2012). « Etat de santé et recours aux soins des immigrés : une synthèse des travauxfrançais ». Question d’économie de la Santé n°172, IRDES.- Cimade (2012). Migrations. Etat des lieux 2012. L’urgence d’inventer une politique d’hospitalité. Dossier depresse de la Cimade.- INVS (2012). « Santé et recours aux soins des migrants en France », Numéro thématique du Bulletinépidémiologique hebdomadaire.
Page 51
51AIDES - 2012
Page 52
L’observatoire « étrangers malades » a été mis en place par AIDES fin 2010. Il porte sur le parcoursadministratif et la qualité de vie des personnes étrangères résidant en France, touchées par une pathologiegrave qu’elles ne peuvent soigner dans leur pays d’origine.Ce premier rapport révèle et analyse les difficultés d’accès à un droit au séjour pour ces personnes, et leursconditions de vie, leurs droits, leur moral et leur état de santé.Pour cette première édition, l’observatoire réunit 155 situations, concernant des hommes (50%), des femmes(45%) et des personnes transgenres (5%), séropositives au VIH (81,2%), au VHC (7%) ou au VHB (4,5%),pour la plupart célibataires (66,4%).En ce qui concerne leur situation administrative, la moitié des personnes a obtenu une carte de séjour temporaired’un an, depuis plus de cinq ans (46,7%) après des démarches souvent anormalement longues et seméesd’embuches. En effet, les conditions d’accueil en préfecture sont souvent indignes et dégradantes (plus de cinqheures d’attente - 27% des cas, tutoiement - 11%, absence de toilettes - 21,8%, etc.) et la confidentialité n’estpas respectée dans un tiers des cas, lors du retrait ou du dépôt du dossier de demande. Plus grave encore,les personnes témoignent d’une ingérence directe des personnels administratifs dans le dossier médical,pourtant remis sous pli confidentiel, dans 4,8% des cas, violant ainsi le secret médical.Par ailleurs, l’exigence fréquente de pièces non prévues par la réglementation (passeport en cours de validitédans 31,8% des cas, certificat médical non descriptif - 23,8%) voire totalement fantaisistes (lettre de motivation,engagement à ne pas demander de regroupement familial) sont propices au découragement et à l’abandondes démarches.Enfin, les documents et titres remis contreviennent parfois au cadre légal. Au cours de l’instruction, aucundocument n’est remis dans 22,2% des premières demandes et 42,8% des demandes de renouvellement.A l’issue de l’instruction, des autorisations provisoires de séjour, de trois à six mois de validité, sont délivréesdans l’écrasante majorité des cas (82,5%) à des personnes pouvant pourtant justifier de plus de douze moisde résidence et prétendre ainsi à une carte de séjour temporaire d’un an.Etat de moral dégradé, fatigabilité, incertitude et découragement sont très fréquemment mentionnés. Si le moral,l’image de la France et la confiance dans les institutions sont relativement positifs en début de procédure,ils se dégradent significativement au fil du temps et des démarches, sans se reconstituer une fois la régularisationobtenue ou le séjour stabilisé, même avec une carte de résident de dix ans ou la venue des membres de lafamille dans le cadre d’un regroupement familial.La santé, le projet de soins et le suivi médical sont souvent relégués au second plan, derrière la prioritédonnée aux démarches pour l’obtention d’un droit au séjour et à la satisfaction des besoins quotidiens(nourriture et logement).En revanche, l’accès à des droits sociaux, à une prise en charge de la santé, à des ressources et à un emploiest fortement lié à la stabilisation du séjour et s’améliore une fois que les personnes sont sorties de la précaritéadministrative et sont titulaires d’une carte de séjour d’un an ou d’une carte de résident.Au regard de ces constats et des enjeux en cause, l’association AIDES formule une série de recommandationsconcrètes pour améliorer les conditions de vie des étrangers malades et faire évoluer les pratiques et lesdroits, en matière de santé et de séjour.

Haut Conseil de la santé publiqueAVISHaut Conseil de la santé publique1/6Cet avis doit être diffusé dans sa totalité, sans ajout ni modificationrelatif aux recommandations de vaccination contre les infections invasives àméningocoque C au-delà de 24 ans, notamment chez les hommesayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH)7 novembre 2014Le Haut Conseil de la santé publique a reçu le 26 septembre 2014 une saisine de la Directiongénérale de la santé relative aux recommandations de vaccination contre les infectionsinvasives à méningocoque C (IIM C) au-delà de 24 ans, notamment chez les hommes ayant desrelations sexuelles avec d’autres hommes (HSH) en Ile-de-France (IDF).Une analyse globale de la situation des IIM C en Ile-de-France chez les HSH réalisée par l’Institutde veille sanitaire souligne un risque 11,5 fois plus élevé de contracter une IIM C par rapport àla population générale des hommes en France sur la période de 12 mois allant de juillet 2013 àjuin 2014 (sur-risque significatif pour les HSH en IDF âgés de 25 ans et plus).Il est demandé au HCSP de rendre un avis « sur l’opportunité de l’extension de l’âge de lavaccination contre les IIM C pour la population qui fréquente des lieux de convivialité gay,au-delà de 24 ans en Ile-de-France, voire pour la population générale au-delà de 24 ans auregard de la distribution des cas d’IIM C dans cette tranche d’âge ».Rappel du contexteAprès le signalement de premiers cas d’IIM C survenus dans la communauté HSH à Toronto(2001) puis à Chicago (2003), plusieurs dizaines de cas d’IIM C sont survenus chez des HSHdans la ville de New-York entre octobre 2010 et février 2013 et une recommandation devaccination a été faite spécifiquement pour les hommes résidant à New-York et ayant eu desrapports sexuels avec des hommes [1-3]. D’autres cas en lien avec cet épisode ont étéégalement rapportés à Los Angeles et les départements de santé publique d’autres villescomme San Francisco et Toronto ont également émis des recommandations de vaccinationpour les HSH prévoyant de voyager à New York.Entre octobre 2012 et mai 2013, plusieurs cas d’IIM C ont été signalés chez des HSH vivant àBerlin, qui ont été à l’origine d’un rapport décrivant l’émergence d’un génotype particulier, soit legroupe C, PorA Type P1.5-1,10-8, FetA3-6, complexe clonal (cc)11 [4]. En outre, tous les isolatsappartenaient au ET-15, un dérivé du cc11, qui avait été observé pour la première fois auCanada dans les années 1980 et s’était ensuite propagé à travers le monde, provoquant desflambées dans différents pays [5]. Un autre cas a été également rapporté en Belgique.En France, un regroupement de trois cas d’IIM C au sein de la communauté HSH d’Ile-de-Francea été signalé au cours du mois de juin 2013. Les souches ont montré les mêmescaractéristiques que les souches HSH en Allemagne. Les analyses des marqueurs génétiquesadditionnels ainsi que le séquençage du génome entier des souches a permis de montrer lacirculation des nouvelles souches dérivé du ET-15 dans cette communauté [6]. Ces souches ontété également observées dans des cas d’urétrites chez l’homme en Allemagne et en France.Cette similitude suggère l’introduction récente d’une nouvelle souche dans le milieu des HSHcanadiens et américains puis la diffusion de cette souche particulière du continent
Page 2
Recommandations de vaccination contre les IIM C au-delà de 24 ans, notamment chez les HSH – 07/11/2014Haut Conseil de la santé publique2/6Cet avis doit être diffusé dans sa totalité, sans ajout ni modificationnord-américain vers l’Europe. Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a alors émis enurgence le 1er juillet 2013, un avis préconisant pour une période de trois mois, l’extension del’âge de la vaccination contre les IIM C au-delà de 24 ans chez les HSH vivant en Ile-de-France etfréquentant des lieux de convivialité et de rencontre gays parisiens et ceux résidant en France etsouhaitant se rendre à un ou des rassemblements gays organisés sur le territoire national ou enEurope [7].Le 10 juillet 2014, l’Agence régionale de santé (ARS) d’Ile-de-France (IDF) a saisi l’Institut deveille sanitaire (InVS) suite à la recrudescence, depuis cet épisode de juin 2013, designalements de cas d’IIM C survenant dans la région, notamment chez des personnesfréquentant la communauté de vie HSH. Du fait de l’importance de cette communauté dans larégion Ile-de-France, l’ARS IDF a souhaité savoir si la répétition de ces signalements d’IIM Cdepuis juin 2013 traduisait la persistance de la circulation active des souches particulièresdétectées en 2013 dans la population HSH et si un excès de risque était avéré pour cettepopulation par rapport à la population générale.Le HCSP a pris connaissance des éléments suivants➢ Données épidémiologiquesDepuis 2012, l’incidence globale des IIM C est en augmentation en Ile-de-France (IDF) commesur le reste du territoire. Pour la dernière saison épidémiologique (juillet 2013 à juin 2014) letaux d’incidence (pour 100 000 habitants) des IIM C était de 0,22 en IDF et de 0,20 sur le restedu territoire. Cependant, l’incidence glissante sur 12 mois des IIM C a doublé dans la région IDFentre mars et juillet 2013 passant de 0,13 cas/100 000 hab. à 0,25 cas/100 000 hab. (de0,16 à 0,19 cas/100 000 hab. pour le reste de la France). Un nouveau pic d’incidence a étéobservé en IDF en mars 2014. Cette augmentation du nombre de cas signalés d’IIM C aprincipalement porté sur les populations adultes âgées de 25 à 49 ans et de 50 ans et plus. Aucours des deux dernières saisons épidémiologiques (juillet 2012 à juin 2014), la distribution descas par groupe d’âge en IDF différait de celle sur le reste du territoire national (p=0,02). Lesgroupes d’âge de 15 à 24 ans et de plus de 60 ans ont représenté respectivement 25 % et13,5 % des IIM C déclarées en IDF (23 % et 20 % sur le reste du territoire) mais les adultes âgésde 25 à 59 ans ont représenté 46 % des cas déclarés d’IIM C en IDF et 23 % sur le reste duterritoire. Dans ce groupe d’âge, les hommes représentaient 71 % des cas en IDF (53 % sur lereste du territoire, différence non significative).La mortalité globale par IIM C en IDF était de 16 % (8/51) sur les deux dernières saisonsépidémiologiques (versus 9 % pour le reste du territoire national, différence non significative).Cependant, les formes sévères avec purpura fulminans ont été plus fréquentes en IDF (44 %versus 20 %, p=0,01) lors de la dernière saison épidémiologique (juillet 2013 à juin 2014).L’incidence des IIM C dans la population HSH âgée de 25 à 64 ans en IDF définie par lespersonnes masculines qui ont eu une pratique homosexuelle dans leur vie (N estimé à environ181 000 selon les données de l’enquête CSF 2006 [8]) a été de 1,66 /100 000 pendant lasaison 2013-2014 (versus 0,20/100 000 dans le reste de la population masculine de cet âge).Dans la population HSH âgée de 25 à 64 ans, l’excès de risque a été estimé à 11,5(standardisation indirecte, référence population France) (IC95% : 2,31- 33,61).➢ Données microbiologiques (épidémiologie moléculaire)Le Centre national de référence (CNR) procède au typage complet des cas d’IIM (groupe : porA :FetA : complexe clonal) par le séquençage selon la technique MLST (« Multi Locus SequenceTyping ») qui définit le complexe clonal (cc) et le séquençage de porA et FetA. Le complexeclonal « cc :11 » a prédominé entre juillet 2012 et juin 2014 parmi les IIM C en IDF comme dansle reste du territoire national (79 % contre 71 % dans le reste de la France, différence nonsignificative). Deux combinaisons génotypiques de ce complexe clonal « cc :11 » prédominent enFrance parmi les 203 souches IIM C qui ont été analysées par le CNR : « C :P1.5,2 :F3-3 :cc11 »et « C:P1.5-1,10-8 :F3-6 :cc11 ».
Page 3
Recommandations de vaccination contre les IIM C au-delà de 24 ans, notamment chez les HSH – 07/11/2014Haut Conseil de la santé publique3/6Cet avis doit être diffusé dans sa totalité, sans ajout ni modificationLa combinaison génotypique « C :P1.5,2 :F3-3 :cc11 » est majoritaire en France (106/216), maiselle n’a pas montré de différence de distribution géographique sur le territoire national (40 %des génotypes analysés en IDF versus 51 % hors IDF).Par contre, on observe une nette prédominance en IDF du second génotype majoritaire « C:P1.5-1,10-8 :F3-6 :cc11 » (45/203). Il s’agit du génotype trouvé dans les cas d’IIMC chez les HSH en2013. Il a représenté, entre juillet 2012 et juin 2014, 40 % des génotypes analysés en IDF(17/43) versus 14 % hors IDF (p<0,05). En Ile-de-France, deux autres cas de génotypageincomplet « C:P1.5-1,10-8 :cc11 » ont été rapprochés de ce clone. Par ailleurs, certaines de cessouches possèdent des marqueurs génétiques complémentaires portant sur les protéines fHbpet penA qui sont comparables à ceux des souches caractérisées en Allemagne et en France en2012-2013.Pour ce génotype « C:P1.5-1,10-8 :F3-6 :cc11 », la distribution par classes d’âge diffèresignificativement de celle observée sur le reste de la France (p=0,02). En effet, les principalesclasses d’âge touchées par ce génotype sont les 25-59 ans (13/19) en IDF et les 15-24 ansdans le reste de la France (15/26). La sévérité observée en IDF est en partie liée à une plusgrande sévérité des IIM C liées à ce génotype prédominant pour lesquelles on retrouve enFrance 13 % de décès (6/45), 53 % de notion de purpura fulminans (24/45) et 18 % deséquelles (8/45) contre respectivement 10 %, 18 % et 8 % pour les cas liés aux autresgénotypes C (p<0,05).Depuis l’alerte de juin 2013, 11 nouveaux cas liés au clone « C:P1.5-1,10-8:F3-6:cc11 » (et 11cas liés à d’autres souches) ont été signalés en IDF. Pour 7 cas, il existe des marqueursgénétiques fHbp et penA identiques à ceux des souches caractérisées en Allemagne et enFrance en 2012-2013 (« variant HSH »). Cinq de ces cas ont un lien déclaré avec la communautégay : 4 hommes (3 HSH « actifs ») et une femme. Pour les deux autres, le lien avec lacommunauté gay n’a pas été identifié.L’analyse de la distribution spatiale des cas d’IIM liés au génotype « C:P1.5-1,10-8 :F3-6 :cc11 »a montré que la souche a circulé non seulement en Ile-de-France mais en Nord-Pas-de-Calais (6cas) et en Languedoc-Roussillon (4 cas) lors de la saison 2012-2013. Entre juillet 2013 et juin2014, 10 cas sont survenus hors Ile-de-France (cas dispersés et plutôt localisés dans la moitiéSud de la France).Ce clone a conduit à des grappes de deux cas intrafamiliaux ou chez des contacts proches àquatre reprises depuis mars 2013 (trois autres clusters liés à d’autres souches sur la mêmepériode). Deux clusters familiaux de 2 cas (1 décès dans chaque) sont survenus en Ile-de-France(un cluster lié au « variant HSH » et un cluster sans lien identifié avec la communauté gay), unautre cluster est survenu en Provence-Alpes-Côte d’Azur (sans lien identifié avec la communautégay, les deux cas sont décédés) et la grappe la plus récente est survenue début octobre 2014 enLorraine. Elle a impliqué deux jeunes adultes HSH qui ont présenté une infection sévère àméningocoque lié au « variant HSH ». Un des deux cas est décédé. Il n’a pas été retrouvé de lienépidémiologique entre ces deux cas et la région Ile-de-France.La transmission importante des souches de méningocoque dans la communauté HSHs’explique par un taux de portage naso-pharyngé plus élevé chez les HSH que chez hommeshétérosexuels et par la possibilité de colonisation uréthrale et anale.➢ Données de couverture vaccinale méningococcique C conjuguée en FranceDepuis la mise en place de la vaccination méningococcique C conjuguée en France en 2009, lacouverture vaccinale est restée notoirement insuffisante et n’a pas atteint les taux nécessairesà l’obtention d’une immunité de groupe.Selon les données EGB (Cnam-TS, InVS), elle est en progression constante chez les 1-4 ansdepuis 2010, atteignant au 31/12/2013, 56,4 % chez les nourrissons âgés de 24 mois. Ellereste cependant très faible dans les autres tranches d’âge ciblées par la stratégierecommandée en France :- inférieure à 20 % chez les adolescents âgés de 15 à 19 ans ;
Page 4
Recommandations de vaccination contre les IIM C au-delà de 24 ans, notamment chez les HSH – 07/11/2014Haut Conseil de la santé publique4/6Cet avis doit être diffusé dans sa totalité, sans ajout ni modification- et inférieure à 5 % chez les jeunes adultes et sans accélération notable (4 % en 2013chez les 20-25 ans versus 1,7 % en 2011).➢ Population HSH en Ile-de-FranceLa population HSH en Ile-de-France (IDF) a été estimée à partir de l’enquête « CSF » 2006 [8].Les HSH ont été classés en deux catégories selon leurs pratiques :- HSH dits « occasionnels » : personnes ayant eu une pratique sexuelle avec des hommesdans leur vie ;- HSH dits « actifs » : personnes ayant eu une pratique sexuelle avec des hommes au coursdes 12 derniers mois.A partir des données de cette enquête, la population de HSH âgée de 18 à 69 ans activesexuellement en IDF a été estimée à 91 691 (IC95%: 42 025-14 1357) (données non publiées).D’autre part, l’enquête Presse Gays et Lesbiennes de 2011 a estimé que 30 % fréquentaientdes lieux de rencontre ou de convivialité gays (bars, saunas, backrooms) de manière régulière.➢ Données concernant les vaccins méningococciques monovalents et quadrivalentsLes vaccins méningococciques conjugués actuellement disponibles en France sont de deuxtypes :- vaccins monovalents C : Meningitec® (Nuron), Neisvac® (Baxter) et Menjugate-Kit® (Novartis Vaccines and Diagnostics) ;- vaccins tétravalents ACWY : Nimenrix® (Glaxo-SmithKline) et Menveo® (NovartisVaccines and Diagnostics).Le vaccin méningococcique quadrivalent non conjugué ACYW135 n’est plus commercialisé enFrance. Par contre, le vaccin polyosidique méningococcique non conjugué A+C estthéoriquement disponible en France. L’utilisation de ce vaccin n’est actuellement plus jugéepertinente dans la mesure où il induit une hyporéactivité susceptible d’obérer la réponseultérieure à un vaccin méningococcique conjugué.Les vaccins conjugués monovalents ont une AMM à partir de l’âge de 2 mois et sont disponiblesà la vente en officine. Tous les trois ont obtenu un remboursement à 65 % par la sécuritésociale.Le laboratoire Nuron a informé les autorités de santé européennes de la présence de particulesdans un nombre limité de seringues de certains lots de vaccin conjugué C monovalentMeningitec®. En raison de ce défaut de qualité, le laboratoire CSP, exploitant de cette spécialitépharmaceutique en France, a entrepris, en lien avec le laboratoire Nuron, le rappel de tous leslots actuellement commercialisés en France. Un rappel similaire a été organisé à l’échelleeuropéenne. Ce rappel a été effectué à titre de précaution.Les stocks des deux spécialités restant disponibles sur le marché français et leurs prochainsapprovisionnements devraient permettre de couvrir les besoins de vaccination mensuelsjusqu’en janvier 2015. Compte tenu des doses disponibles en vaccins méningococciques Cconjugués, le HCSP a maintenu les recommandations actuelles concernant la vaccinationcontre les infections à méningocoque C. Cependant, le HCSP a estimé que les personnes âgéesde 15-24 ans, potentiellement voyageurs, pourraient bénéficier de l’utilisation de vaccinstétravalents conjugués ACYW, Nimenrix® et Menveo®.Les vaccins conjugués tétravalents ont respectivement une AMM à partir de l’âge de 1 an pourle Nimenrix® et de 2 ans pour le Menveo®. Ils ont tous les deux un agrément collectivité et sontdisponibles à la vente en officine. Aucun de ces deux vaccins n’est remboursé actuellement parla sécurité sociale.
Page 5
Recommandations de vaccination contre les IIM C au-delà de 24 ans, notamment chez les HSH – 07/11/2014Haut Conseil de la santé publique5/6Cet avis doit être diffusé dans sa totalité, sans ajout ni modificationCompte tenu de l’ensemble de ces données, le HCSP rappelle que la protection des adultesâgés de plus de 24 ans, non ciblés par les recommandations actuelles, repose sur l’obtentiond’une couverture vaccinale élevée dans la tranche d’âge ciblée dans le calendrier vaccinal encours (1 à 24 ans révolus). Cette couverture vaccinale est nettement insuffisante, notammentchez les adolescents et les adultes jeunes.Par ailleurs, le HCSP recommande la vaccination méningococcique C conjuguée pour les HSH etles autres personnes âgées de 25 ans et plus qui fréquentent les lieux de convivialité ou derencontre gays ou qui souhaitent se rendre à un ou des rassemblements gays. Des cas d’IIM Cliés au « variant HSH » ayant été observés également hors Ile-de-France, cette recommandationconcerne les personnes résidant en France, et pour une période d’un an à dater de lapublication de cet avis. Une mise à jour du statut vaccinal vis-à-vis du méningocoque C estparticulièrement recommandée pour les personnes âgées de moins de 25 ans, nonantérieurement vaccinées et qui répondent aux mêmes conditions.Compte tenu de la pénurie prévisible en doses de vaccin méningococcique conjuguémonovalent C pour les mois à venir, le HCSP recommande durant la période de pénurie,l’utilisation d’un des vaccins tétravalents conjugués ACWY pour la vaccination des personnesconcernées par cet avis. L’utilisation de ce vaccin chez des personnes susceptibles de voyagerprésente l’avantage d’une protection plus large. Une protection de longue durée vis-à-vis duméningocoque de sérogroupe C est attendue avec ce type de vaccin dans cette catégorie depopulation. Le schéma vaccinal recommandé est celui correspondant aux AMM des vaccinsméningococciques conjugués et comporte une seule dose de vaccin.Le CTV a tenu séance le 22 octobre 2014 : 12 membres qualifiés sur 19 membres qualifiés votant étaientprésents, 1 conflit d’intérêt, le texte a été approuvé par 11 votants, 0 abstention, 0 vote contre.La CSMT a tenu séance le 7 novembre 2014 : 8 membres qualifiés sur 14 membres qualifiés votantétaient présents, 0 conflit d’intérêt, le texte a été approuvé par 8 votants, 0 abstention, 0 vote contre.Références[1] Simon MS, Weiss D, Gulick RM. Invasive meningococcal disease in men who have sex with men. AnnIntern Med. 2013; 159(4):300-1 doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00674. ;Disponible sur http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3962794/ (consulté le 19/10/2014).[2] Notes from the field: serogroup C invasive meningococcal disease among men who have sex with men- New York City, 2010-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 61: 1048.[3] Schmink S, Watson JT, Coulson GB, et al. Molecular epidemiology of Neisseria meningitidis isolatesfrom an outbreak of meningococcal disease among men who have sex with men, Chicago, Illinois, 2003.J Clin Microbiol 2007; 45: 3768-70.Disponible sur http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2168499/ (consulté le 19/10/2014).[4] Marcus U, Vogel U, Schubert A, Claus H, Baetzing-Feigenbaum J, Hellenbrand W, Wichmann O. Acluster of invasive meningococcal disease in young men who have sex with men in Berlin, October 2012to May 2013. Euro Surveill. 2013; 18(28):pii=20523Disponible sur http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20523 (consulté le19/10/2014).[5] Ashton FE, Ryan JA, Borczyk A, Caugant DA, Mancino L, Huang D. Emergence of a virulent clone ofNeisseria meningitidis serotype 2a that is associated with meningococcal group C disease in Canada. JClin Microbiol 1991; 29: 2489-93.Disponible sur http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC270360/ (consulté le 19/10/2014).[6] Veyrier FJ, Hong E, Deghmane AE, Taha MK. Draft Genome Sequence of a Neisseria meningitidisSerogroup C Isolate of Sequence Type 11 Linked to an Outbreak among Men Who Have Sex with Men.Genome Announc 2013; 1(6). pii: e01095-13. doi: 10.1128/genomeA.01095-13.Disponible sur http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3868871/ (consulté le 19/10/2014).
Page 6
Recommandations de vaccination contre les IIM C au-delà de 24 ans, notamment chez les HSH – 07/11/2014Haut Conseil de la santé publique6/6Cet avis doit être diffusé dans sa totalité, sans ajout ni modification[7] Avis relatif aux recommandations de vaccination contre le méningocoque C au-delà de 24 ans,notamment chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH), Haut Conseil dela santé publique, 1er juillet 2013.Disponible sur http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=356 (consulté le19/10/2014).[8] Bajos N,Bozon M, Beltzer N. Enquête sur la sexualité en France. Pratiques, genre et santé, Ed.La Découverte, 200.Avis produit par la Commission spécialisée Maladies transmissibles, sur proposition du Comitétechnique des vaccinationsLe 7 novembre 2014Haut Conseil de la santé publique14 avenue Duquesne75350 Paris 07 SPwww.hcsp.fr

Page 1
Bertrand riffMaison dispersée de santéorthogénieSurmivcorevih
Page 2
Enquête sur la sexualité des français1970 : Simon 2600 personnes1990/1992 : Spira/Bajos 20000 personnes2004/2006 : Bajos / Bozon 12364 personnes
Page 3
Rapport Bajos / Bozon2006 contexte de la sexualité en france
Page 4
Question d’age
Page 5
En un demi-siècle, l’âge médian des hommes aupremier rapport sexuel s’estabaissé d’un an et demi (de 18,8 ans pour lesgénérations âgées aujourd’hui de 65 à 69 ans, à17,2 ans pour les plus jeunes), alors que celui desfemmes, initialement beaucoup plus élevé(20,6 ans), a chuté de trois ans (17,6 ans pour lesfemmes âgées de 18 ou 19 ans).
Page 6
Page 7
26/02/2014
Page 8
Question partenaire
Page 9
Pour les femmes de 60 à 69 ans, 70% des premierspartenaires étaient ou sont devenus des conjoints. Cen’était le cas que de 33% des premières partenaires deshommes du même âge ;Aujourd’hui Parmi les femmes âgées de 20 à 24 ans,elles ne sont plus que 20% à avoir eu leur premierrapport avec quelqu’un qui est devenu leur conjoint,mais c’est toujours plus que les hommes (6%seulement ont vécu en couple avec leur premièrepartenaire).
Page 10
26/02/2014
Page 11
26/02/2014
Page 12
A noter qu’une proportion relativement faibledes femmes et hommes vivant en coupledepuis au moins un an (2,8% des femmes et5,3% des hommes) ont déclaré avoir eu au moinsun partenaire sexuel autre que leur conjoint aucours des 12 derniers mois.
Page 13
Question de pratiqueTravailleuse du sexeage18 1920 2425 3434 3940 4950 5960 69vie1.36.110.2171925295 ans1.35.44.92.62.530.9
Page 14
Question de pratique
Page 15
26/02/2014
Page 16
26/02/2014
Page 17
26/02/2014Les pratiques de sexualité orale, cunnilingus et fellation, sontdéclarées dans les mêmes proportions par les femmes et par leshommes.Elles ont connu une diffusion spectaculaire dans les années 1970et 1980, et celle-ci s’est poursuivie dans les années 1990 et 2000.Ainsi plus de 80% des femmes déclarent avoir expérimenté cespratiques, en nette augmentation par rapport à 1992.En 1992, 48% des femmes de 55 à 69 ans disaient encore n’avoirjamais pratiqué la fellation (enquête ACSF).D’après l’enquête de 2006, la proportion de celles qui l’ignorentn’est plus que de 29% pour cette tranche d’âge, alors que 30%disent désormais lapratiquer régulièrement
Page 18
26/02/2014Pénétration analeMême si les personnes qui déclarent l’avoir pratiquée au moinsune fois dans leur vie sont plus nombreuses qu’elles ne l’étaientdans l’enquête de 1992, elles restent une minorité.En 1992, seulement 24% des femmes et 30% des hommesdéclaraient en avoir fait l’expérience, alors qu’en 2006, ils sontrespectivement 37% et 45%.
Page 19
26/02/2014
Page 20
26/02/2014homosexualité
Page 21
26/02/2014
Page 22
Lors d’un rapport avec unpartenaire occasionnelles pratiques majoritaires (souvent et toujour)sont• la fellation 93%• la masturbation réciproque 82%• la sodomie active 51%• La sodomie passive 41%
Page 23
Enquete presse gay et lesbienne 2011ANRS INVS11281 réponse homme
Page 24
Caractéristiques générales desrépondants• Dépistage VIH 12 mois : 53%• Statut sérologiqueVIH des répondants testés:– 16% séropositifs dont 54 % infection contrôlée– 14% séro-interrogatifs• Pratiques sexuelles préventives12mois:– Nombre médian de partenaires : 5 [1-15]– 38% PANP* avec des partenaires occasionnels destatut VIH différent ou inconnu
Page 25
Pratique sexuelle femmeANRS 2011Homo 2431• Pénétration vaginale98%• Pénétration anale34%• Sex toy48%• + de 3 partenaires13%Bi 26298%36%42%72%
Page 26
PréventionHomo• Preservatif homme0 %• Femme13%• IST dans l’année2%• Dépistage Vih vie60%Bi• 57%• 13%• 6%• 61%

COREVIH Nord Pas-de-Calais - Centre Hospitalier de Tourcoing - 135 rue du Président Coty
59208 TOURCOING
contact@corevih-5962.fr